《AIDS and Behavior》：County-Level New HIV Diagnoses, Social Determinants of Health, and Residential Segregation by U.S. Region 2013 to 2023: A Longitudinal Analysis
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健康差异持续存在于HIV诊疗连续体（HIV care continuum）中。新现HIV诊断（new HIV diagnoses）作为HIV流行的关键指标，研究人员旨在评估健康社会决定因素（SDOH；与健康结果相关的非医学因素）及居住隔离（作为系统性种族主义的
健康差异持续存在于HIV诊疗连续体（HIV care continuum）中。新现HIV诊断（new HIV diagnoses）作为HIV流行的关键指标，研究人员旨在评估健康社会决定因素（SDOH；与健康结果相关的非医学因素）及居住隔离（作为系统性种族主义的代理指标）与美国各主要区域新现HIV诊断率之间的关联。研究合并了来自HIV流行交互式可视化与绘图工具（AIDSVu）及美国社区调查（ACS）的2013–2023年公开县级数据，通过联邦信息处理系统（FIPS）编码进行匹配，并按美国四大区域进行分类。研究人员在每个区域内运行广义估计方程（GEE）模型，以探索SDOH、居住隔离与新现HIV诊断之间随时间变化的关联。总体而言，分析纳入了美国四大区域共3,051个县（97.04%，n=3,051/3,144），其中南部1,398个、北部207个、西部408个、中西部1,038个。按区域划分，男性比例较高（18–34岁：南部IRR=1.02，p<0.001；35–54岁：南部1.06、西部1.07、中西部1.13，p<0.001）、黑人人口比例较高（南部1.38、北部1.16、西部2.78，p<0.001；中西部1.61，p<0.01）、贫困人群比例较高（西部1.24，p<0.01；中西部1.78，p<0.05）或无健康保险人群比例较高（南部1.02，p<0.001）的县与新现HIV诊断率较高相关。居住隔离的维度指标（即基尼指数、德尔塔指数、空间邻近指数）在各区域主要与新现HIV诊断呈正相关。研究发现了两个交互项：黑人×德尔塔（南部0.91，p<0.001；西部0.89、北部0.81，p<0.05）和贫困×基尼（中西部0.62，p<0.001）。总体而言，这些发现表明脆弱人群中持续存在差异，且居住隔离程度较高的县中新现HIV诊断的可能性增加，呼吁采取结构性干预和政策措施以应对系统性种族主义及其后续负面健康结果。
## 研究背景与问题提出
新现人类免疫缺陷病毒（HIV)诊断是监测HIV流行的关键指标，也是美国"终结HIV流行"(Ending the HIV Epidemic, EHE) initiative的核心目标之一。EHE initiative旨在通过创新性HIV预防和治疗策略减少新现HIV诊断，并通过缓解和消除健康差异来促进健康公平。截至2021年，美国约有120万人生活在HIV感染状态中。尽管2021年估计新现HIV感染数较2017年下降了34%，但区域差异显著：2020年南部新现HIV诊断率最高（12.4/10万），其次为西部（8.0）、东北部（7.6）和中西部（6.0）。这一区域分布特征使得EHE priority states多数位于美国南部。
健康社会决定因素（Social Determinants of Health, SDOH）为理解HIV诊疗连续体中的不平等和差异提供了重要视角。历史上，HIV感染 disproportionately burdened 种族、性取向和性别少数群体。2021年，黑人人口承担了40%的新现HIV诊断，男男性行为人群（MSM）承担了71%。2022年，尽管黑人仅占美国总人口的12%，却面临37%的新现HIV诊断差异。这些持续存在的健康差异可能归因于系统性种族主义（systemic racism），其被定义为" pervasive and deeply embedded in systems, laws, written or unwritten policies, and entrenched practices and beliefs"的形式，导致有色人种的广泛不公平对待和压迫，并产生不良健康后果。居住隔离（residential segregation）作为系统性种族主义的一种形式，通过种族限制性房产销售条款等历史性种族主义住房实践得以延续，并在当代通过绅士化（gentrification）、白人外迁（white flight）、分区法、可负担住房短缺、歧视性房地产销售和抵押贷款借贷，以及基于地方财产税的学校 funding 等机制持续存在。当居住隔离由"force, coercion, or constrained choices"导致时，后续的不平等和差异将持续存在。文献已将居住隔离（包括种族或收入隔离）识别为系统性种族主义的代理指标（proxy）。
尽管系统性种族主义已被识别为美国HIV流行的社会结构性决定因素，但相关研究仍存在显著知识空白。文献回顾显示，将结构性种族主义作为HIV决定因素的研究基础相对稀疏，实证研究数量有限，且多数为评论性文章。少数定量研究在结构性层面 operationalized 种族主义，且很少有研究考虑居住隔离的某些维度（如concentration、centralization、clustering）与新现HIV诊断的关联——大多数研究集中于母婴健康或肥胖等领域。在现有关于新现HIV诊断的定量研究中，仅有一项研究使用黑人隔离指数（Black Isolation Index，一种差异指数 measure）来 operationalize 居住隔离，研究2008至2015年间美国大都市区黑人异性恋人群中的新现HIV诊断决定因素。
基于上述文献空白，以及HIV预防应从个体层面上升至远端决定因素的学术呼吁，考虑到美国各区域之间的显著差异，本研究旨在描述2013至2023年间居住隔离和各种SDOH与美国四大区域新现HIV诊断的关联。
## 关键技术方法
研究数据来源均为公开数据：新现HIV诊断数据来自埃默里大学罗林斯公共卫生学院创建和维护的HIV流行交互式绘图工具AIDSVu，该工具基于美国疾病控制与预防中心（CDC）国家HIV监测系统和美国人口普查局的人口 denominator 计算诊断率；SDOH测量数据来自美国人口普查局的美国社区调查（ACS）；居住隔离测量由研究团队基于ACS数据计算。地理变量来自美国农业部制定的城乡连续体代码（Rural-Urban Continuum Codes），将县分类为大都市区（metropolitan）或非大都市区（nonmetropolitan）。所有县级数据通过联邦信息处理系统（FIPS）编码进行年度匹配和整合，并按州归入四大区域。分析方法采用纵向（2013–2023）广义估计方程（Generalized Estimation Equation, GEE）模型，以Poisson分布拟合，使用对数链接函数，估计值以发病率比（Incidence Rate Ratio, IRR）及其95%置信区间（95% CI）呈现，使用R 4.4.0软件的'geepack'包进行分析。
## 研究结果
**社会人口学和SDOH的区域分布**：分析最终纳入3,051个县（97.04%），其中南部1,398个、北部207个、西部408个、中西部1,038个。各区域县级人口中，男性18–34岁约占21%、35–54岁约占25%、55岁以上约占31%。县级人口以白人为主（75.3%–90.7%）。南部黑人人口占比最高（平均16.8%），其他区域均低于5.25%。南部贫困率最高（18.2%），未高中毕业比例最高（16.9%），无健康保险比例最高（13.4%）。中西部非大都市县占比最高（70.5%）。
**新现HIV诊断的时空模式**：按区域分层后，县级新现HIV诊断率以南部最高，其次为北部、西部和中西部，该趋势自2013年至2023年保持不变。北部和南部的新现诊断率似乎在2020年前呈下降趋势，而西部和中西部则保持平稳或略有上升，直至2019至2020年间所有区域均出现下降，随后各区域在2020年后出现反弹。研究指出2019年为EHE initiative启动时间，2020年为COVID-19大流行开始时间。2019至2020年间的诊断率下降可能反映了大流行期间HIV服务的中断而非真正的诊断数减少，后续年份已反弹至或超过大流行前水平。
**SDOH与新现HIV诊断的关联时空模式**：研究发现了若干跨区域一致的模式。35–54岁人口比例较高的县新现HIV诊断可能性增加（南部IRR=1.06、西部1.07、中西部1.13，p<0.001），而55岁以上人口比例较高的县则可能性降低（南部0.96、西部0.97、中西部0.83，p<0.001；北部0.97，p<0.01）。各区域中，黑人人口比例较高的县新现HIV诊断可能性增加（南部1.38、北部1.16、西部2.78，p<0.001；中西部1.61，p<0.01），而白人（南部0.99，p<0.05；北部0.98、西部0.98，p<0.001）和亚裔（南部0.98、西部0.98，p<0.001）人口比例较高的县则可能性降低。西部（1.24，p<0.01）和中西部（1.78，p<0.05）贫困率较高的县新现HIV诊断可能性增加。此外，非大都市县分类与新现HIV诊断可能性降低相关（南部0.76、北部0.30、西部0.26、中西部0.29，p<0.001）。
**居住隔离与新现HIV诊断的关联时空模式**：居住隔离在各区域均与新现HIV诊断相关。代表evenness维度的县级收入不平等程度增加（基尼指数，Gini Index）在南部（1.18，p<0.001）、北部（1.18，p<0.001）和西部（1.38，p<0.001）与新现HIV诊断呈正相关。代表concentration维度的德尔塔指数（Delta Index）在各区域均与新现HIV诊断相关（南部1.22、北部1.41、西部1.29，p<0.001；中西部1.43，p<0.05）。代表clustering维度的空间邻近指数（Spatial Proximity Index）在南部（1.05，p<0.001）、北部（1.03，p<0.01）和中西部（1.06，p<0.05）呈正相关，但在西部呈负相关（0.86，p<0.001）。基于这些县级指数，增加的收入和种族居住隔离与美国各区域新现HIV诊断可能性增加相关。
**SDOH与居住隔离的交互作用**：两个关键交互项被纳入分析。基于黑人×德尔塔交互项，在南部（0.91，p<0.001）、北部（0.81，p<0.05）和中西部，居住concentration对新现HIV诊断的效应在黑人人口比例较高的地区被削弱。基于贫困×基尼交互项，在中西部（0.62，p<0.001），收入不平等对新现HIV诊断的效应在贫困率较高的地区被削弱。
## 讨论与结论
本研究结果反映了县级社会人口学特征、SDOH和居住隔离与新现HIV诊断关联的区域性模式。与文献一致，年轻男性 disproportionately 经历新现HIV诊断。贫困（西部、中西部）和无健康保险（南部）与新现HIV诊断可能性增加的关联，揭示了财务资源在医疗可及性中的作用。黑人人口比例较高的县持续表现出新现HIV诊断可能性增加，体现了持续存在的健康差异。通过居住隔离 operationalized 的系统性种族主义与美国新现HIV诊断可能性增加相关，为文献中将其识别为美国HIV流行的社会结构性决定因素提供了进一步支持。
居住隔离通过改变关键SDOH的可及性和质量来驱动健康差异，并与COVID-19期间的种族健康差异及其他慢性疾病（包括HIV）相关。历史上和当前受居住隔离影响的地区常面临资源限制（如医疗可及性和利用、社区投资不足、基于财产税的学校 funding、食物沼泽、建成环境），导致HIV诊疗连续体及更广泛的健康差异持续存在。系统性种族主义此前已被发现对暴露前预防（PrEP）覆盖率、HIV检测、晚期HIV诊断、linkage to care、病毒抑制、抗逆转录病毒治疗（ART）依从性、医疗虐待和不信任、以及care retention等HIV结局产生负面影响，本研究进一步识别其在新现HIV诊断中的差异持续存在作用。
美国各区域可能经历不同的健康不平等和差异、文化规范及社会政治环境，需要在HIV流行应对中予以考虑。例如，Deep South因疾病负担和SDOH差异 disproportionately 成为EHE priority region。本研究中贫困和健康保险状况与新现HIV诊断的关联，提示财务资源在医疗可及性中的作用，应与区域差异的教育可及性和质量、Medicaid expansion、provider shortages、农村医疗可及性、家庭收入中位数及生活成本等因素一并考虑。尽管HIV预防服务（如免费检测、Ryan White HIV/AIDS Program、Affordable Care Act）的可及性提高，且EHE呈 promising directions，但各州和区域间进展的持续差异可能源于不同的政治和经济环境。
值得注意的是，SDOH、居住隔离和地理区域之间存在复杂的交互作用。例如，中西部收入不平等与新现HIV诊断的关联在高贫困区被削弱，可能与不同的社会政治背景、医疗基础设施的质量和可及性差异，以及感知相对收入假说（perceived relative income hypothesis）而非绝对收入有关。南部、北部和中西部居住concentration效应在黑人人口比例较高县被削弱的模式，可能提示社会凝聚力等保护因素的 simultaneous role，后者已被发现与健康结果正相关。2020至2023年的分析数据应在COVID-19大流行背景下解读：这一高度传染性呼吸系统病毒对免疫受损人群（如HIV感染者）构成风险，社会疏远建议和医疗保健系统（包括AIDS Service Organizations）的显著中断，导致2019至2020年间各区域新现HIV诊断率下降，而后续反弹至接近或超过大流行前水平（尤其是南部），提示需要持续监测以评估大流行恢复的长期影响。
研究结论指出：本研究证明了SDOH的关联，并提供了系统性种族主义（如居住隔离）对新现HIV诊断负面影响的证据。尽管系统性种族主义已被识别为HIV care and prevention的社会结构性决定因素，但其受到的关注有限，导致呼吁从结构性和交叉性视角优先将其纳入应对HIV流行的努力。文献呼吁的结构性干预措施包括：执行反歧视法、防止选民压制、affirmative action、优先推进Diversity, Equity, and Inclusion、倡导及 reparations。旨在应对居住隔离的政策（如住房券、修复被忽视的公共住房、低收入住房税收抵免）迄今未能有效启动变革，部分原因是关注和资源有限。基于财产税的公立学校 funding 机制可通过 equity-based funding models 重新构想（如纳入权重或乘数以抵消居住隔离对学校 funding 影响的 funding formulas）。本研究的启示在于：流动性可能并非由force, coercion, or constrained choice导致的居住隔离的充分或理想回应；努力应优先投资于先前被剥夺和撤资的地区，避免绅士化，采用以资产为导向的方法，优先社区参与和领导力。因此，公共卫生努力必须优先开展由community-based participatory research指导的结构性干预和政策，以应对上游结构性健康决定因素，包括作为系统性种族主义形式的居住隔离，从而驱动如本研究所示的新现HIV诊断等领域的不平等和差异。
