门静脉栓塞与放射性肝叶切除作为结直肠癌肝转移大范围肝切除术前治疗的对比：未来残余肝脏的功能评估

《Angiogenesis》：Portal vein embolization versus radiation lobectomy as pre-treatment for major liver resection for colorectal liver metastases: functional assessment of the future liver remnant

　　

摘要 未来残余肝脏（future liver remnant, FLR）功能不足会阻碍肝脏肿瘤手术的实施，因其与术后肝衰竭（post?hepatectomy liver failure, PHLF）密切相关。诱导术前FLR肥大的常用策略是对荷瘤肝叶进行门静脉栓塞（portal vein embolization, PVE）。近年来，经动脉放射性微球栓塞（radiation lobectomy, RL）也被应用于此目的。采用99mTc?mebrofenin肝胆闪烁显像（hepatobiliary?scintigraphy, HBS）的直接功能评估比传统体积评估更能准确预测FLR是否足够。然而，目前尚缺乏描述RL作为手术诱导治疗后对FLR进行动态功能评估的研究。本研究旨在比较PVE与RL后的FLR功能变化。研究人员开展了一项非干预性回顾性单中心队列研究，纳入2016年至2024年间因FLR功能不足（HBS＜2.7%/min/m2）而接受PVE或RL治疗的结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases, CRLM）患者，主要结局为诱导获得足够的FLR功能。共纳入10例PVE治疗患者与10例RL治疗患者。达到足够FLR功能的中位时间在RL组长于PVE组（75天［64–85］ vs 31天［28–54.5］，p＝0.002）。与PVE相比，RL显示中位功能增幅更高但未达统计学差异（58.6% vs 51.1%，p＝0.940），而体积增幅显著更高（65.7% vs 36.8%，p＝0.049）。两组术后肝衰竭发生率及切缘情况无显著差异，无90天死亡病例。RL是PVE的可行替代方案，功能结局相当，尤其适用于基线FLR功能较低或需要同时控制肿瘤的患者。这支持开展前瞻性研究以优化RL方案，进一步明确RL与PVE的功能结局及临床应用。

论文解读

研究背景与意义

结直肠癌肝转移（CRLM）的根治依赖于大范围肝切除，但未来残余肝脏（FLR）功能不足会导致术后肝衰竭（PHLF）风险升高，死亡率可达21%。传统评估依赖CT体积测量，但其无法反映肝脏实质功能储备，尤其在有基础肝病或化疗损伤时误差较大。近年^99mTc?mebrofenin肝胆闪烁显像（HBS）被证实优于体积评估，以2.7%/min/m²为阈值可更准确预测PHLF。术前诱导FLR肥大最成熟的方式是门静脉栓塞（PVE），但存在等待期肿瘤进展风险，且功能增长在3周进入平台期。放射性肝叶切除（RL）通过经动脉钇?90（⁹⁰Y）或钬?166（¹⁶⁶Ho）微球局部照射，可在诱导对侧肥大的同时控制肿瘤，机制不同于PVE，但既往比较研究多关注体积变化，缺乏基于HBS的动态功能数据。因此，荷兰乌得勒支大学医学中心的研究人员开展了这项回顾性队列研究，成果发表于《Angiogenesis》，旨在填补这一空白。

关键技术方法

研究人员回顾性纳入2016–2024年间于该院接受PVE或RL治疗的CRLM患者，入组标准为计划大范围肝切除且基线HBS测定的FLR功能＜2.7%/min/m²。所有患者均在治疗前后行HBS检查，并计算功能与体积的绝对增幅、百分比增幅及每日增长率。PVE通过经皮经肝穿刺栓塞肿瘤侧门静脉分支实现，RL则在工作前评估后行选择性动脉内放射微球输注。随访期间每月（PVE）或每2–3个月（RL）复查CT/MRI与HBS，达到FLR功能≥2.7%/min/m²且无新发病灶者行手术切除。术后按国际肝外科研究组标准评估PHLF分级，并由病理确定切缘状态。统计分析采用Mann?Whitney U检验及Pearson相关性分析。

研究结果

患者人口学特征

最终纳入20例患者，每组各10例。两组年龄、合并症指数、术前化疗比例及基线肿瘤大小均无显著差异。PVE组中位基线FLR功能为2.0%/min/m²，RL组为1.6%/min/m²（p＝0.401），均低于手术阈值。

治疗反应

两组FLR功能绝对增幅均为1.2%/min/m²且均具统计学意义。RL组功能百分比增幅中位数为58.6%，略高于PVE组的51.1%（p＝0.940）。达到足够功能的中位时间RL组为75天，显著长于PVE组的31天（p＝0.002）。每日功能增长率PVE组显著高于RL组（0.029 vs 0.014，p＝0.028）。值得注意的是，RL组中基线功能＜1.72%/min/m²的4例患者仍全部达到手术阈值。体积方面，RL组中位体积增幅为65.7%，显著高于PVE组的36.8%（p＝0.049）。功能与体积增幅仅呈弱相关（r＝0.213），表明两者并不平行。

围手术期特征

PVE组90%患者最终接受手术，1例因功能增长不足未手术。RL组仅60%患者接受手术，其余因疾病进展或功能不足被排除。两组住院时间无差异，RL组从治疗到手术的中位时间为104天，长于PVE组的73天（p＝0.007）。R0切除率在PVE组为7/9，RL组为5/6，无R2切除。全队列无住院、30天或90天死亡。PHLF发生率PVE组为25%，RL组为66.7%，但多为A级，仅1例PVE患者为B级。

讨论与结论

PVE通过阻断门静脉血流直接刺激对侧再生，机制明确且起效快，但等待期可能伴随肿瘤进展。RL通过动脉途径照射肿瘤侧肝叶，引起萎缩及对侧代偿性肥大，机制尚未完全阐明，但可在等待期控制肿瘤，起到“生物学筛选”作用。本研究首次基于HBS动态功能数据证实，RL可达到与PVE相当的功能性肥大效果，尽管速度较慢，但在低基线FLR患者中同样有效。体积增幅RL更大，但功能与体积增长不一致，强调HBS在术前评估中的必要性。RL尤其适合需要同步肿瘤控制或PVE不可行的患者。研究局限在于样本量小、回顾性设计及随访间隔不同。未来应通过前瞻性试验优化RL剂量策略，并探索其诱导再生的生物学机制。

结论翻译

本研究表明，在CRLM患者术前处理中，RL可实现与PVE相当的FLR肥大效果，但再生进程更缓慢。功能评估显示临床相关的肝脏再生无法仅靠体积变化可靠反映，凸显肝胆闪烁显像在术前评估中的重要性。两种术前治疗方式均安全，全队列无严重术后并发症或90天死亡。结果支持RL作为PVE的重要替代方案，尤其适用于基线肝功能低、边界可切除或需同步肿瘤控制的患者。后续需开展前瞻性研究优化治疗方案，并阐明辐射诱导肝脏再生的生物学基础。