《Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports》：Venous Thromboembolism in Cancer-related Spinal Cord Injury: A Phased-specific Clinical Approach
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静脉血栓栓塞（VTE）在癌症相关脊髓损伤（crSCI）中的发生，可能反映了恶性肿瘤高凝状态、重度运动功能障碍及频繁脊柱手术操作三因素的汇聚，这一组合在生物学上具有合理性，但尚未被界定为独立的流行病学实体。现有指南 largely 将癌症与脊髓损伤（SCI）分别
静脉血栓栓塞（VTE）在癌症相关脊髓损伤（crSCI）中的发生，可能反映了恶性肿瘤高凝状态、重度运动功能障碍及频繁脊柱手术操作三因素的汇聚，这一组合在生物学上具有合理性，但尚未被界定为独立的流行病学实体。现有指南 largely 将癌症与脊髓损伤（SCI）分别处理。本综述旨在整合与crSCI相关的流行病学、诊断、预防及治疗方面的当前证据，并将其转化为针对这一独特高危人群VTE预防与管理的实用性临床策略。近期系统综述证实，癌症与SCI人群中VTE发生率均持续升高，新兴数据突出显示转移性脊柱手术后及住院康复期间存在显著的血栓风险。当代肿瘤学指南推荐低分子量肝素（LMWH）与直接口服抗凝药（DOAC）作为癌症相关VTE预防与治疗的一线用药，但将大多数脊柱肿瘤、近期减压术或硬膜外疾病患者排除在外，导致crSCI存在重大证据空白。crSCI最适宜被视为一种高危临床构念而非正式确立的流行病学类别，标准癌症或SCI方案对此不足够，这突显了需要分阶段、个体化的风险缓解策略，优先早期机械预防、适时但谨慎地启动化学预防，以及针对筛查、下腔静脉（IVC）滤器和围手术期管理进行高度个体化决策。在前瞻性crSCI队列中明确最佳筛查方案、抗凝药选择及治疗持续时间，对于降低VTE相关发病率同时最小化灾难性脊柱出血至关重要。
引言
癌症相关脊髓损伤（crSCI）是一个研究不足的概念，其VTE风险可能高于单纯癌症或单纯SCI。本综述将crSCI视为统一临床构念而非经证实的流行病学类别，旨在促进对其共同机制、风险及管理挑战的讨论。原发性脊柱肿瘤、转移性硬膜外脊髓压迫以及手术、放疗或系统治疗所致的医源性SCI，均汇聚于深度且常持久的感觉运动障碍叠加于已存在的高凝状态。这些患者常经历复杂脊柱手术、大剂量激素、放疗及强化系统治疗，经历长期制动及反复住院，每项均为VTE的公认驱动因素。同时，其出血风险因椎管受累、近期减压或内固定及潜在血小板减少而放大，为抗凝治疗创造了特别狭窄的治疗窗。尽管存在这种"完美风暴"式的风险因素，当前证据和指南 largely 分别处理癌症和SCI，对crSCI这一重叠场景缺乏具体指导。
癌症相关脊髓损伤的定义与临床场景
crSCI涵盖一组异质性的神经综合征，由恶性肿瘤本身或其治疗引起，可沿两个主要分类轴进行框定。第一，SCI可为创伤性或非创伤性：创伤性SCI发生于有基础恶性肿瘤者遭受外部损伤时；非创伤性SCI更常反映癌症的直接或间接效应。第二，SCI按国际脊髓损伤神经学分类标准（ISNCSCI）及美国脊髓损伤协会损伤分级（AIS）进行严重程度分级。损伤在最低骶段无运动或感觉功能保留时视为神经学完全性，存在骶部保留且伴有不同程度运动/感觉功能保留时为不完全性。典型肿瘤学场景包括椎体转移所致转移性硬膜外脊髓压迫、原发性脊柱恶性肿瘤、慢性进展性放射性脊髓病，以及减压、内固定或其他脊柱肿瘤手术后SCI。
病理生理学及危险因素
SCI与癌症患者各自通过不同但协同的机制满足Virchow三联征，现有数据表明两者在crSCI中的结合可能产生特别促血栓的环境。Virchow三联征描述血栓形成的三大途径：血流淤滞、内皮损伤和高凝状态。SCI中，运动功能突然丧失导致小腿肌肉泵功能受损及血管张力自主神经调节障碍所致的静脉淤滞；创伤、手术和中心静脉导管造成内皮损伤；全身炎症和制动促进高凝状态。癌症相关血栓则源于肿瘤内在机制与治疗驱动因素的复杂相互作用，恶性细胞直接启动凝血并诱导宿主环境改变，化疗、靶向药物、激素治疗及手术等外源性因素加重此过程。在crSCI中，这两套机制汇聚：瘫痪所致静脉淤滞、脊柱手术所致广泛内皮损伤、以及恶性肿瘤及其治疗所致强效高凝状态叠加，形成"叠加式"Virchow三联征。
流行病学：高风险条件的重叠
DVT和PE在SCI及癌症人群中均为首要的可预防发病和死亡原因。SCI后VTE既常见又持久，当代Meta分析报告SCI人群全球汇总DVT患病率约14–15%，另有系统综述发现SCI后总体DVT发生率9.3%，急性期更高（约11%）。癌症是VTE的强大独立危险因素，约4–20%癌症患者病程中会发生VTE，风险在诊断后首6–12个月及强化系统治疗或重大手术期间达峰。脊柱转移瘤研究表明，转移性疾病手术患者面临高术后VTE率：一项多中心637例系列研究中，90天内症状性VTE发生率11%（PE 6%，DVT 6%），PE相关死亡率1.3%；另一项65例系列报告30天VTE率16.9%，且早期（术后1–3天）启动预防性抗凝可将VTE发生率降至9.1%，而延迟至≥4天者为35.7%。
当前预防证据
机械性和药物性预防均为SCI及脊柱术后VTE预防的核心，但需平衡出血及脊髓硬膜外血肿（SEH）风险。SCI指南推荐急性期尽早启动机械措施（间歇充气加压装置和梯度压力袜）并持续整个住院期间，许多中心延长至8–12周或更长。但单纯机械预防效果不及抗凝预防，且随活动能力恢复依从性下降。因此，排除活动性出血及不稳定脊柱病变后，LMWH预防剂量推荐用于大多数运动完全性或非行走SCI患者，可延续至伤后24周。2023年ASCO指南和2025年NCCN指南批准阿哌沙班和利伐沙班用于特定高危门诊患者一级预防，但关键预防和治疗试验排除了有颅内或椎管内出血高风险的患者，尤其原发性CNS肿瘤、脑转移瘤、硬膜外脊柱疾病、近期脊柱手术或癌症相关脊髓病患者，导致DOAC在crSCI中的安全性和有效性尚不明确。
VTE诊断与监测策略
VTE的临床表现因解剖部位和病理范围而异。crSCI患者急性VTE的临床表现可能因癌症病理生理学、癌症治疗及脊髓损伤的多重混杂因素而复杂化。SCI相关部分或完全感觉缺失可能掩盖或钝经典躯体症状。DVT可能表现为非经典征象，如新发热、自主神经反射异常或痉挛加重。SCI患者常因多重因素存在基础肢体水肿，使新发或加重肢体肿胀作为DVT征象难以识别。淋巴水肿作为癌症及其治疗的常见后遗症，其沉重感、紧绷感和肿胀可能与急性DVT混淆。标准体格检查因此不可靠。
静脉多普勒超声（DUS）通常被视为DVT检测的一线影像学选择，优于传统金标准对比静脉造影。2016年脊髓医学临床实践指南既不推荐急性住院期间常规DUS筛查临床不明显DVT，也不推荐SCI患者康复入院时筛查，理由包括：临床意义不确定、无症状者敏感性和特异性不足、缺乏与发病率/死亡率降低的关联、潜在危害及成本考量。2022年ACS最佳实践指南亦不推荐无症状SCI患者常规DUS，但指出无法获得急性期化学预防的高危患者可考虑。然而，新兴研究提示住院康复（IPR）设置中入院筛查可能有价值：研究发现相当比例的DVT在IPR入院时新识别，孤立性远端DVT者有意义的近端扩展或PE风险。肿瘤学方面，主要国际肿瘤学组织不推 asymptomatic 癌症患者常规系统性VTE筛查，强调风险评估分层。Khorana评分等工具用于辅助决策。D-二聚体在SCI和癌症中均因基线升高而筛查价值有限；Wells标准在SCI急性创伤患者中通常直接归类为"高风险"，无crSCI特异性证据。临床怀疑VTE时，推荐直接进行诊断性影像学检查：疑DVT时行静脉DUS，疑PE时行CT肺动脉造影（CTPA）为金标准，禁忌时可考虑V/Q扫描、MRA或X线肺动脉造影。诊断阴性但高度怀疑时，可重复DUS或考虑CT/MR静脉造影。
已确立VTE的治疗
治疗持续时间：SCI的VTE治疗实践取决于VTE类型、部位和范围。已确立的远端DVT常治疗3–6个月或监测性超声随访，但2025年NCCN指南因癌症高危特征建议已确立远端DVT立即抗凝。肿瘤学指南支持至少3–6个月治疗性抗凝，根据活动性癌症、持续癌症治疗和持续血栓等复发风险因素评估延长治疗。SCI指南建议考虑活动能力、年龄、VTE病史和肥胖等因素。最优持续时间因肿瘤疾病负荷和临床场景的异质性而不清楚。
药物选择与围手术期管理：LMWH（依诺肝素及较少用达肝素）为SCI患者已确立近端DVT和血流动力学稳定PE的标准初始治疗，具有改善的安全性、较低HIT风险、成本效益和给药便利性。UFH可用于猪产品过敏、高出血风险需快速逆转、严重肾功能不全（CrCl<30 mL/min）或血流动力学不稳定VTE等情况。LMWH和DOAC优于UFH。新兴肿瘤学证据支持口服Xa因子抑制剂（阿哌沙班和利伐沙班）用于无高出血风险的选定癌症患者。2022年ITAC指南将DOAC从1B级升至1A级，与LMWH并列为无禁忌症患者初始和长期治疗的标准一线选择，但需考虑肾功能。脊髓手术周围抗凝管理主要关注硬膜外血肿形成风险。脊柱手术属高出血风险，DOAC术前一般停用2–4天，LMWH 24–48小时；术后均可于72小时后恢复，华法林可在24–48小时内重启。VKA华法林需术前至少5天停用，因重启后达治疗INR时间长而失宠。
肿瘤影像学偶然发现VTE的管理
据最新NCCN、ESMO和ASCO指南，肿瘤影像学偶然发现的VTE在无抗凝禁忌时普遍推荐按症状性VTE治疗。亚段PE亦因复发率与近端PE相似而建议治疗，不同于一般人群的不常规处理。
硬膜外疾病中的抗凝考量
硬膜外转移性病变通过多种机制与高出血风险相关：静脉丛受压、骨侵蚀、局部组织浸润及高肿瘤血管性。NCCN指南将椎管内出血和脊柱穿刺/神经轴麻醉列为抗凝绝对禁忌。研究表明脑和脊柱近期出血是抗凝相关出血的独立危险因素。
下腔静脉滤器的作用与局限
预防性IVC滤器作用尚不明确且有争议。SCI指南强烈反对IVC滤器用于一级血栓预防，因缺乏降低总死亡率或PE相关死亡率的证据，且有延迟化学预防、高成本、多种短期和长期并发症等顾虑。2024年ACCP指南强烈反对急性下肢DVT或PE患者除抗凝外加用IVC滤器。ACS 2022指南指出无证据表明IVC滤器降低SCI患者PE率，但已知DVT的高危患者可考虑临时IVC滤器置入直至适当抗凝开始。2025年NCCN指南指出IVC滤器可能导致复发性血栓，但高出血风险（如血小板减少）患者可考虑作为等同治疗选择；急性下肢DVT或PE有绝对抗凝禁忌者可考虑二级预防。
血液系统恶性肿瘤伴脊柱受累的VTE
该人群管理极具挑战性，需在高血栓风险与显著出血顾虑间谨慎平衡。多发性骨髓瘤患者接受IMiDs+地塞米松时VTE率约10–26%；淋巴瘤患者首年VTE率波动于<1%至近20%；急性白血病患者前6个月VTE率约7%。对于化疗敏感肿瘤（淋巴瘤、骨髓瘤、白血病）致脊髓压迫，2025年NCCN CNS指南指出无临床脊髓病时可考虑主要系统治疗，密切神经学监测，可能避免手术干预及相关出血风险。需脊柱手术者，DOAC术前停用3天（阿哌沙班6剂），LMWH 24小时（2剂），术后至少72小时恢复治疗性抗凝。已确立VTE时，DOAC或LMWH优于华法林，治疗至少3个月，癌症活动或风险因素持续时不确定期限抗凝。但LMWH可能因部分可逆性、血小板减少时可剂量调整及DOAC关键试验排除脊柱肿瘤患者而更受青睐。自发性脊髓硬膜外血肿（SSEH）是抗凝相关的罕见但潜在灾难性并发症，抗凝剂使用与不良结局显著相关。
结论
crSCI中VTE风险因恶性高凝状态、制动和手术相关因素的汇聚而在生物学上具有合理性，尽管该人群尚未作为独立流行病学组被系统研究，使得预防和治疗尤其困难。临床优先事项并非一刀切抗凝策略，而是分阶段管理，结合早期机械预防、止血安全后及时药物预防，以及VTE确诊时的个体化治疗决策，尤其围绕脊柱手术和硬膜外疾病。由于crSCI特异性证据稀少，当前护理必须由癌症和SCI文献外推指导，同时认识到该人群可能携带比任一单独疾病更高的血栓负荷。未来前瞻性研究应明确真实VTE发生率、确定最安全的筛查方案，并阐明何种抗凝药和持续时间能在预防血栓与避免灾难性脊柱出血间提供最佳平衡。
