美国“全民研究”（All of Us）项目中社区失序与心理健康服务利用的关联分析

《Discover Public Health》：Associations between neighborhood disorder and mental health service utilization in the All of Us study

　　

摘要 背景：社区环境是影响心理健康结局的关键因素。在有焦虑、抑郁及创伤后应激障碍（post?traumatic stress disorder, PTSD）病史的人群中，持续就诊率与当前药物/治疗接受情况可受到社会和物理层面的社区相关风险因素影响。尽管相关证据不断增加，但仅有少数大规模研究对此类关联进行了检验。研究人员利用美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）资助的“全民研究”（All of Us）项目数据，探讨美国成年人中社区失序与心理健康服务利用之间的关联。 方法：本研究分析“全民研究”受控层级数据集V7版，纳入2017年5月31日至2022年6月30日期间完成的自我报告调查数据。共39?438名参与者完成了“基础信息”（人口学特征）、“健康社会决定因素”（social determinants of health, SDOH）及“个人与家族健康史”（personal and family health history, PFHH）三类问卷，且均在入组365天内完成。采用社区失序量表（Neighborhood Disorder Scale）评估社区的社会与物理失序状况。通过问卷收集焦虑、抑郁或PTSD的自报病史，并获取持续就医情况及当前治疗或用药情况的相关指标。统计分析采用卡方检验、Wilcoxon秩和检验及t检验，单变量和多变量二元logistic回归模型用于估计社区失序与心理健康照护参与度的关联。 结果：更高的社区失序水平与更高的持续心理健康照护比值比（odds ratio, OR 1.18；95%置信区间[confidence interval, CI] 1.12–1.24）以及当前药物或治疗的比值比（OR 1.13；95% CI 1.07–1.18）相关。心理健康照护参与度随年龄增长而下降，75岁以上参与者与18–44岁相比，获得照护（OR 0.14；95% CI 0.12–0.16）和治疗（OR 0.19；95% CI 0.16–0.21）的可能性显著降低。顺性别男性相较于顺性别女性，其照护（OR 0.57；95% CI 0.54–0.61）与治疗（OR 0.54；95% CI 0.51–0.57）的比值比更低，而非顺性别参与者则显著高于前述两组。非西班牙裔白人相较于西班牙裔/拉丁裔参与者，更可能获得照护（OR 2.08；95% CI 1.91–2.27）与治疗（OR 2.21；95% CI 2.03–2.42）。 结论：研究结果强调了社区条件在接受心理健康照护中的重要性，并指出需要针对结构性决定因素制定公共卫生干预措施，以提升心理健康服务利用的公平性。

研究背景与意义

心理健康问题在美国已成为重大公共卫生挑战，焦虑、抑郁及创伤后应激障碍影响着近五分之一的成年人群，造成生活质量下降、生产力损失及医疗负担加重。既往研究多关注个体生物学因素，但近年来社会与环境决定因素的重要性逐渐凸显，其中社区失序作为社会决定因素的核心领域之一，被认为既影响心理健康结局，也可能改变照护寻求行为。然而，现有大规模流行病学证据有限，多数研究局限于特定城市或同质样本，未能全面揭示社区环境与心理健康服务利用的关系。因此，研究人员依托“全民研究”（All of Us）这一涵盖全美多样化人群的数据库，开展此项研究，旨在填补该领域的空白，并为制定针对性干预策略提供依据。该论文发表于《Discover Public Health》。

关键技术方法

研究人员使用“全民研究”受控层级V7数据集，筛选自报曾诊断为焦虑、抑郁或PTSD的39?438名参与者。社区失序通过社区失序量表（Neighborhood Disorder Scale）测量，包含物理失序与社会失序两个子量表。结局指标为是否仍在接受心理健康提供者照护以及是否正在用药或接受治疗。分析前限制所有SDOH与PFHH问卷完成时间在入组365天内，以保证数据时效性。统计方法包括卡方检验、Wilcoxon秩和检验、t检验，以及单变量和多变量二元logistic回归模型，同时计算广义方差膨胀因子（generalized variance inflation factor, GVIF）检测多重共线性。

研究结果

社区失序量表的信度

量表整体Cronbach's α系数为0.912（95% CI 0.911–0.914），物理失序子量表为0.843（95% CI 0.839–0.846），社会失序子量表为0.873（95% CI 0.870–0.875），显示良好内部一致性。

照护状态的人口学与临床特征

样本中约2.03%为非顺性别者，60.93%为顺性别女性。年龄分布最广的是18–44岁组（34.11%），75岁以上比例最低（8.17%）。非西班牙裔白人占72.60%。教育程度方面，超过六成完成高中以上学历。年收入50?000–74?999美元组在持续照护与用药治疗中的占比最高。私人/雇主/工会保险持有者的心理健康服务利用率接近半数。

持续照护与社区失序的关联

多变量回归显示，社区失序每增加一个单位，持续照护的OR值为1.18（95% CI 1.12–1.24）。按四分位数分组分析，与最低失序组相比，其余三组照护可能性高出11%–22%。年龄增长显著减少照护概率，75岁以上组OR值为0.14（95% CI 0.12–0.16）。顺性别男性照护概率低于顺性别女性（OR 0.57；95% CI 0.54–0.61），非顺性别者则更高（OR 1.93；95% CI 1.66–2.24）。非西班牙裔白人相较西班牙裔/拉丁裔更易获得照护（OR 2.08；95% CI 1.91–2.27）。高收入群体照护概率较低，军事/退伍军人事务保险（Military/VA insurance）和医疗保险/医疗补助/其他政府保险持有者的照护概率分别为对照组的3.42倍和2.46倍。社会剥夺指数（Social Deprivation Index, SDI）升高与照护概率降低显著相关（OR 0.49；95% CI 0.32–0.75）。

当前药物或治疗与社区失序的关联

多变量分析显示，社区失序每增加一个单位，药物或治疗OR值为1.13（95% CI 1.07–1.18）。四分位分组结果与照护模式相似，较高失序组的OR值高出11%–15%。年龄越大，治疗概率越低，75岁以上组OR值为0.19（95% CI 0.16–0.21）。顺性别男性治疗概率低于顺性别女性（OR 0.54；95% CI 0.51–0.57），非顺性别者治疗概率更高（OR 1.79；95% CI 1.54–2.08）。非西班牙裔白人相较西班牙裔/拉丁裔治疗概率更高（OR 2.21；95% CI 2.03–2.42）。高收入组治疗概率普遍较低，军事/退伍军人事务保险和医疗保险/医疗补助/其他政府保险持有者的治疗概率分别为对照组的2.54倍和2.27倍。SDI升高与治疗概率略低相关，但仅呈边缘显著性（OR 0.66；95% CI 0.43–1.01）。

讨论与结论

研究结果表明，社区失序与心理健康服务利用显著正相关，即在失序程度较高的社区，已确诊的焦虑、抑郁或PTSD患者更可能持续接受照护或治疗。这可能与高失序环境带来的心理压力增加、症状加重以及照护需求上升有关，同时也反映了环境风险因素对医疗服务利用的直接与间接作用。此外，年龄、性别认同、种族/族裔、收入及保险类型均显著影响照护参与度，提示多重社会结构因素交织塑造心理健康服务利用模式。社会剥夺指数与照护概率的负相关进一步验证了资源匮乏与结构性不平等在阻碍服务可及性中的作用。

研究的优势在于依托全国多样性样本，覆盖传统上在生物医学研究中代表性不足的群体，并同时考察持续照护与当前治疗两类结局。局限性包括依赖自报数据、横断面设计无法推断因果、部分亚组合并以符合数据发布规范、未纳入客观社区犯罪率或服务可得性等外部指标，且未考虑疾病严重程度等临床细节。

结论部分指出，社区失序显著增加焦虑、抑郁及PTSD患者的持续照护与治疗可能性，强调在制定改善心理健康服务公平性的策略时，应将社区层面干预与消除年龄、性别、种族/族裔等群体差异的措施相结合，从而推动实现公平的心理健康服务利用。