《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》：Vestibular deficit and recovery in rare forms of benign paroxysmal positional vertigo with downbeat nystagmus
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**目的**：该研究的首要目标是探究伴下跳性眼震（downbeat nystagmus, DBN）的罕见型良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）患者在急性发作期间的前庭功能缺损（vestib
**目的**：该研究的首要目标是探究伴下跳性眼震（downbeat nystagmus, DBN）的罕见型良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）患者在急性发作期间的前庭功能缺损（vestibular deficit, VD）发生率，并在BPPV解除后随访前庭功能恢复（vestibular recovery, VR）情况。其次，研究人员旨在确定VD对罕见型BPPV患者头晕严重程度的影响，并将所有结果与典型后半规管（posterior canal, PC）BPPV进行比较。
**方法**：该前瞻性随访研究纳入23例罕见型BPPV患者（5例前半规管< anterior canal, AC >，18例反地性后半规管< apogeotropic posterior canal, APC >，年龄56.86±12.21岁）和23例典型PC-BPPV患者（年龄50.75±13.67岁）。所有患者在急性BPPV发作期间均接受Dix-Hallpike试验、McClure-Pagnini试验、Semont试验及仰卧悬头位诊断性手法检查。所有患者在治疗性手法（Epley手法、快速解脱旋转< Quick Liberatory Rotation, QLR >手法或Yacovino手法）前均接受客观前庭功能检查（视频头脉冲试验< video Head Impulse Test, vHIT >及眼性前庭诱发肌源性电位< ocular Vestibular Evoked Myogenic Potential, oVEMP >）和主观前庭功能检查（眩晕残障量表< Dizziness Handicap Inventory, DHI >）组合评估。BPPV完全解除后1个月，两组患者再次接受所有前庭功能评估。
**结果**：罕见型BPPV患者中，30.43%存在半规管功能缺损，43.38%存在椭圆囊功能缺损（患侧急性BPPV发作期）（p=0.009，p=0.001），而典型BPPV组无一例出现前庭功能缺损（0%）。BPPV解除1个月后，罕见型BPPV组中26.09%的半规管功能缺损和34.78%的椭圆囊功能缺损完全恢复。尽管两组间头晕水平无统计学显著差异（p>0.05），但与典型BPPV组相比，罕见型BPPV组报告急性发作期头晕程度更高，且解除1个月后残余头晕更多。
**结论**：部分罕见型BPPV患者可能出现VD且可能无法完全恢复。应谨记，即使BPPV已解除，罕见型BPPV仍可能在部分患者中导致持续性VD。罕见型BPPV（更为显著）及典型BPPV患者在BPPV解除后均可能出现残余头晕。此外，半规管功能缺损是所有BPPV患者头晕严重程度的显著预测因素。
**研究背景与意义**
自发性下跳性眼震（DBN）通常被认为是中枢性病变的体征，但也可发生于外周前庭障碍如BPPV中。研究显示，在54例眩晕或头晕患者中，51.9%可确定病因，其中外周性疾病占22.2%，中枢性病变占29.6%；前庭性偏头痛（13.0%）和 cerebellar 病变（13.0%）为最常见基础疾病，BPPV占7.4%。BPPV是最常见的外周前庭障碍，终生患病率为2.4%，女性为3.2%，男性为1.6%。半规管结石症（canalithiasis）和嵴顶结石症（cupulolithiasis）是解释BPPV发病机制的主要病理生理基础。典型PC-BPPV（耳石碎屑位于后半规管壶腹侧，导致向患侧的上跳性扭转性眼震伴短暂潜伏期）占BPPV病例的80%。罕见垂直半规管型BPPV（5%）包括前半规管（AC）半规管结石症和反地性后半规管（APC）半规管结石症。本研究聚焦于这两种罕见型BPPV，其临床特征模拟中枢性前庭障碍，表现为外周性DBN和头位诱发的位置性眩晕。与典型PC-BPPV不同，APC-BPPV半规管结石症涉及耳石碎屑位于后半规管非壶腹侧，导致位置性DBN。AC-BPPV与APC-BPPV的临床特征相似，但AC-BPPV的扭转成分并不总是明显，使其与中枢性位置性DBN的鉴别具有挑战性。目前关于这些罕见垂直半规管型BPPV鉴别诊断的研究有限，尚无全面的随访研究调查受累椭圆囊和半规管（semicircular canal, SCC）的功能缺损或恢复情况，前庭功能丧失对这些非典型BPPV型别头晕严重程度的影响亦不清楚。
**主要关键技术方法**
本研究为前瞻性随访研究，样本来源于意大利San Pio医院听力学与语音学系的临床队列。研究采用vHIT（ICS Impulse Inventis）测量六个半规管的半规管功能缺损和前庭-眼反射（vestibulo-ocular reflex, VOR）增益，以vHIT评估半规管功能；采用oVEMP（Socrates-Hedera Inventis，500 Hz短音气导刺激，120 dB SPL记录N1-P2波）评估椭圆囊功能，以oVEMP评估椭圆囊功能；以DHI评估主观头晕严重程度。诊断性操作包括Dix-Hallpike试验、McClure-Pagnini试验（仰卧滚转试验）、侧卧试验及仰卧悬头位试验，所有位置性眼震均经视频眼震图（videonystagmography, VNG）记录。治疗性手法包括Epley手法、QLR手法及Yacovino手法。统计学分析采用Kolmogorov-Smirnov检验、t检验、配对样本t检验及多元回归分析（enter法和逐步法）。
**研究结果**
**罕见型与典型BPPV的流行病学与临床特征**：APC-BPPV（18例）在所有急性PC-BPPV中占43.4%，显著多于AC-BPPV（5例），APC/AC比例为3.6:1，与Califano等人的研究结果一致。根据罕见型BPPV分级系统，18例APC-BPPV中16例为"确定性"APC-BPPV，2例为"可能性"APC-BPPV；5例AC-BPPV中4例为"确定性"，1例为"可能性"。
**急性发作期前庭功能缺损**：罕见型BPPV组患侧半规管VOR增益均值（0.74±0.088）显著低于典型PC-BPPV组（0.87±0.08）（t(44)=?3.636；p=0.001）。罕见型BPPV组中，7例（30.43%）存在半规管功能缺损（AC-BPPV 2例，APC-BPPV 5例），10例（43.48%）存在椭圆囊功能缺损（AC-BPPV 2例，APC-BPPV 8例；其中7例P1-N1波消失，3例P1-N1波幅降低）。罕见型与典型PC-BPPV组相比，患侧半规管和椭圆囊功能缺损率均存在显著差异（Fisher精确检验，p=0.009，p=0.001）。
**BPPV解除后前庭功能恢复**：作为该研究的主要结局指标，BPPV解除1个月后，罕见型BPPV组中6例（26.09%）半规管功能缺损完全恢复，1例（4.35%）尽管APC-BPPV已解除仍持续存在半规管功能缺损（VOR增益均值未恢复）。8例（34.78%）椭圆囊功能缺损完全恢复，2例（AC-BPPV 1例，APC-BPPV 1例；8.70%）持续存在椭圆囊功能缺损（P1-N1波仍消失）。对照组所有典型PC-BPPV患者患侧半规管VOR增益均>0.80，oVEMP检查椭圆囊功能正常。
**急性发作期头晕严重程度**：急性BPPV发作期，罕见型BPPV组5例（21.7%）存在严重头晕残障，而典型PC-BPPV组无严重头晕残障者。两组间DHI总分比较无统计学显著差异（p>0.05），但罕见型BPPV组DHI躯体亚量表评分显著高于典型PC-BPPV组（罕见型17.48±5.632，典型型14.30±4.646；独立样本t检验t(44)=2.085，p=0.043）。
**BPPV解除后残余头晕情况**：两组内比较显示，急性BPPV发作期与BPPV解除后1个月的DHI总分及各亚量表评分均存在显著差异（配对样本t检验p<0.001），BPPV解除后1个月两组DHI评分均显著下降。但46例BPPV患者中11例（23.9%）（罕见型5例，典型PC-BPPV 6例）在BPPV解除1个月后仍存在轻度残余头晕。
**VD对头晕严重程度的影响**：多元线性回归分析（逐步法）显示显著回归方程（F(1,44)=8.752；p=0.005），调整后R
2为0.147。半规管功能（VOR增益）是头晕严重程度的显著预测因素，VOR增益每降低1个单位，DHI评分增加17.121（负相关r=?0.407），半规管功能可解释DHI评分变异的14.7%。
**讨论总结**
该研究首次全面调查了导致位置性DBN的罕见型BPPV患者的功能性VD与VR情况，并与典型PC-BPPV进行了比较，同时评估了VD对急性BPPV发作期头晕严重程度的影响。
客观前庭功能检查在眼震鉴别诊断中具有关键作用，尤其用于区分外周性与中枢性起源。视频眼震图（VNG）和/或视频Frenzel眼镜常用于可视化记录诊断性手法期间的位置性眼震及监测治疗过程中的变化，但单独使用不足以鉴别外周性DBN，特别是AC和APC-BPPV病例，因其表现可与中枢性位置性眼震相似。vHIT为评估各半规管提供客观方法。Califano和Iannella等认为vHIT对诊断典型地性PC-BPPV并非必需，而Castellucci和Malara等推荐vHIT用于鉴别罕见的AC和APC-BPPV，灵敏度达88.6%。既往研究报道罕见半规管结石症型BPPV急性期受累半规管VOR增益降低伴纠正性扫视。Zhang和Lang等发现BPPV所致DBN病例中PC VOR增益低于AC VOR增益，取决于受累半规管。本研究中APC-BPPV患者半规管功能缺损率（5/18）高于AC-BPPV患者（2/5），与既往发现一致。此外，APC-BPPV伴SCC裂开罕见病例报告中，治疗手法前后高频VOR增益呈现波动。既往文献一致报道典型PC-BPPV患者VOR增益和SCC功能通常正常。与此一致，本研究显示罕见型BPPV患者急性期30.43%存在半规管功能缺损，而所有典型PC-BPPV患者半规管功能正常。如Castellucci和Malara报道，罕见型BPPV患者急性期存在半规管功能缺损者中26.03%于BPPV解除后1个月实现半规管功能恢复，但1例（4.36%）尽管APC-BPPV解除仍持续存在半规管功能缺损，称为"持续性半规管功能缺损"。
vHIT虽可提供SCC功能信息，但无法评估椭圆囊功能——BPPV中另一重要前庭结构。除vHIT外，评估椭圆囊功能的oVEMP是衡量BPPV治疗手法效果的有效客观指标。Manzari等报道88.8%急性PC-BPPV患者急性期SCC和椭圆囊功能完好，与本研究典型PC-BPPV组结果一致。既往研究显示BPPV患者椭圆囊功能较球囊功能更易受累。本研究中APC-BPPV椭圆囊功能缺损者（8/18）多于AC-BPPV（2/5）。急性BPPV期椭圆囊功能障碍可能归因于BPPV发作反复发生，如既往研究所提示。系统综述报道BPPV复发率10%-18%，Mende?和Maslovara等指出18.75%患者经历复发，oVEMP不对称比（asymmetry ratio, AR）为复发的强预测因素。然而，本研究局限性在于数据收集期间未监测BPPV复发。无论复发与否，本研究发现罕见型BPPV患者急性期43.48%存在椭圆囊功能缺损，而典型PC-BPPV组所有患者椭圆囊功能正常。值得注意的是，2例（8.70%）罕见型BPPV患者在BPPV解除1个月后未显示椭圆囊功能恢复，其中1例AC-BPPV患者持续存在椭圆囊功能缺损，尽管治疗前后仅存在轻度头晕残障（治疗前DHI总分20，治疗后6）；另1例APC-BPPV患者同时存在持续性椭圆囊和半规管功能缺损，称为"持续性VD"，该患者治疗前中度头晕残障（治疗前DHI总分40），治疗后显著降至轻度（治疗后DHI总分2）。
本研究也支持文献中关于急性BPPV发作所致VD完全恢复的复测间隔时间不足的发现，尤其涉及椭圆囊斑功能。相比之下，本研究于BPPV解除后1个月评估VR，提供了更全面的恢复模式信息。Mende?和Maslovara等观察到Epley手法后7天oVEMP读数仍存在显著不对称，仅在6个月后出现统计学显著变化。这强调了延长随访时间评估VR的重要性。另一方面，基于本研究客观发现，可得出结论：罕见型BPPV所致VD在BPPV解除后完全恢复，这可能间接证明这些患者既往不存在BPPV以外的VD。
DHI是评估BPPV患者头晕严重程度的常用主观评估工具。DHI评分≥50时BPPV正确诊断可能性显著增高。既往研究多关注典型PC或其他半规管型BPPV的头晕严重程度，少数涉及APC和AC-BPPV等罕见型BPPV的头晕严重程度。本研究中，尽管罕见型与典型PC-BPPV患者头晕严重程度无统计学显著差异，但罕见型BPPV患者急性期报告更高头晕严重程度。有趣的是，两组患者在BPPV解除1个月后头晕严重程度（包括躯体、情绪和功能方面）均显著下降。
残余头晕是BPPV治疗后已知并发症危险因素。本研究中23.9%的BPPV患者在BPPV解除后经历残余眩晕。Martellucci等研究BPPV治疗后残余头晕决定因素时发现，恢复日常生活活动显著降低经历残余头晕的可能性约14倍，与患者年龄、性别或复位手法次数无关。本研究另一局限性在于因罕见型BPPV样本量有限，未控制患者日常生活活动。此外，基于本研究回归分析结果，可陈述半规管功能缺损是BPPV患者头晕严重程度的显著决定因素，但建议以更大样本量的罕见型BPPV复制这些结果。
**研究结论**：部分罕见型BPPV患者可能出现前庭功能缺损且可能无法完全恢复。应谨记，即使BPPV已解除，罕见型BPPV仍可能在部分患者中导致持续性前庭功能缺损。罕见型BPPV（更为显著）及典型BPPV患者在BPPV解除后均可能出现残余头晕。此外，半规管功能缺损是所有BPPV患者头晕严重程度的显著预测因素。
