《European Journal of Plastic Surgery》：Autologous dermal flaps for implant-based reconstruction: a systematic review of modern techniques and contemporary modifications
背景
自体真皮（autoderm）作为无细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）和合成网片在植入物乳房重建（implant-based breast reconstruction，IBBR）中的一种高性价比、血供良好的替代方案，正日益受到关注。最初为乳房下垂设计的下蒂真皮瓣（inferior dermal flap，IDF）已被加以改良，以应对过薄的乳房切除皮瓣并改善植入物覆盖。本系统性综述整合了近期关于当代IDF应用及其改良方式的文献。
方法
研究人员依据系统评价和Meta分析优先报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）指南开展系统性综述。于2020年1月1日至2025年7月22日期间，对Embase、Ovid Medline、Scopus、Cochrane CENTRAL、CDSR及Clinicaltrials.gov进行了全面检索。纳入标准包括聚焦于IBBR中真皮自体移植物的病例报告、病例系列、队列研究及随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）。排除了仅关注胸大肌下植入物覆盖、乳头-乳晕复合体（nipple-areolar complex，NAC）重建或自体皮瓣重建的研究。质量评价采用非随机研究方法学指标（Methodological Index for Non-Randomized Studies，MINORS）及JBI批判性评价清单。
结果
在筛查的15,678篇文献中，共有28项研究符合纳入标准。所识别的技术包括经典IDF、IDF-ADM/网片混合构型、垂直乳房切除术式、皮瓣桥接、吊床样变式以及针对非下垂乳房的适应性改良。不同改良方式的主要并发症发生率为0–21%，其中放疗队列的发生率最高。现有病例系列提示，IDF技术可提供与合成替代材料相当的血管化覆盖和植入物支撑，但直接比较证据仍然有限。研究还提出了一个基于皮肤冗余主导模式指导切口设计选择的实用框架。
结论
IDF技术提供了灵活、个体化的重建方案，可应对多样化的临床挑战，同时减少对合成材料的依赖。这些自体真皮瓣变式与较为理想的结局及潜在成本效益相关，但仍需前瞻性研究以标准化结局指标并证实其长期获益。
证据等级
不可分级。
Introduction
乳腺癌是全球性健康挑战，每年约新增230万例。乳房切除术会带来多方面问题，影响术后恢复、辅助治疗实施及美容学结局。乳房重建对于患者恢复躯体完整性和心理健康具有重要意义。在多种重建方式中，植入物乳房重建（implant-based breast reconstruction，IBBR）因较其他自体组织重建创伤更小而日益普及，并逐渐成为由患者偏好驱动的重要重建选择。IBBR可采用单阶段直接植入（direct-to-implant，DTI）方式，也可采用组织扩张后的两阶段重建。对于乳房切除后皮瓣较薄的患者，常出现覆盖不足，并可能导致植入物暴露、波纹样改变和包膜挛缩。瘦体型、小乳房患者常因组织包裹不足而增加重建难度，而大乳房、下垂乳房患者则面临皮肤包膜松弛、质量下降等问题。糖尿病、吸烟史及既往放疗等合并因素会进一步增加并发症风险，尤其是植入物暴露风险，并可能延误辅助治疗。
为克服上述问题，外科医生常使用生物材料无细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）或合成网片，以实现充分的植入物覆盖。ADM通过增加皮瓣厚度及额外覆盖，可降低植入物暴露及包膜挛缩风险。然而，其优势常被高成本及可及性不足所抵消。相较之下，可吸收型材料如Vicryl、长效可吸收材料TIGR?以及非吸收性钛涂层聚丙烯网TiLOOP?等合成基质，通常更易获得且成本更低。尽管如此，生物材料和合成材料均存在异物反应、浆液肿形成、感染以及当上覆软组织失效时植入物暴露等缺点。
在此背景下，自体真皮，尤其是下蒂真皮瓣（inferior dermal flap，IDF），作为一种具有血供且经济的替代方案，显示出较低并发症发生率。该技术最早由Bostwick等于1990年提出，最初用于乳房下垂患者的即刻乳房重建。IDF不仅可为植入物提供可靠覆盖，还能处理皮肤冗余问题；同时，其还可与生物性或合成网片联合应用以增强覆盖效果。由于自体真皮技术可适应多种乳房切除皮肤切口形式，因此整合不同术式及其潜在适应证，对于整形重建外科医生优化策略、减少对合成材料依赖并改善重建结局具有现实意义。
Materials and methods
Study design and search strategy
本研究严格遵循系统评价和Meta分析优先报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）规范进行。研究团队在医学图书馆员协助下，围绕乳房重建与自体移植两个核心概念构建检索策略，采用关键词与受控词表联合方式，在Embase.com、Ovid Medline、Scopus、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、Cochrane Database of Systematic Reviews（CDSR）和Clinicaltrials.gov六个数据库中实施系统检索。整体设计体现出对文献覆盖广度和检索规范性的重视。
Inclusion and exclusion criteria
纳入研究类型包括发表于2020年1月1日至2025年7月22日期间、涉及IBBR中真皮瓣或真皮自体移植物应用的病例报告、病例系列、队列研究及随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）。排除标准较为明确：仅关注胸大肌下覆盖、乳头-乳晕复合体（nipple-areolar complex，NAC）重建、自体游离皮瓣或带蒂皮瓣重建、单纯乳房切除术干预，以及仅采用合成网片或ADM而未联合真皮瓣的研究均被排除。此外，摘要性文献和综述性文献亦未纳入。本综述特别聚焦于IDF技术本身的改良，包括手术路径、切口模式和混合技术，因此对于偏离经典IDF重建目标的创新性自体真皮应用，如携带乳头技术、网状自体真皮或无植入物重建等，也未纳入分析。
Study selection
文献筛选由两名独立作者首先完成摘要筛查，分歧由资深作者裁决。其后由两名作者联合完成全文筛查及数据提取。提取内容包括文献基本信息、研究类型、患者特征与随访、肿瘤信息、乳房切除类型、技术描述，以及作者报告的技术优缺点。鉴于纳入研究所涉技术形式及结局指标存在明显异质性，且本综述重点在于手术技术层面的综合，因此未进行汇总定量分析，而是采用叙述性方式处理方法学与技术差异。
Quality assessment
质量评价由两名独立研究者采用经验证的、与研究设计相匹配的工具完成。非随机研究使用非随机研究方法学指标（Methodological Index for Non-Randomized Studies，MINORS），病例报告采用JBI批判性评价清单。评价者间一致性通过Cohen κ系数衡量，若出现分歧则由资深作者协调解决。该设计增强了本综述质量控制的可靠性。
Results
初始检索共获得15,678篇文献，其中7,567篇重复文献经Covidence软件剔除。经摘要筛查和全文复审后，最终纳入28项研究。纳入研究规模差异较大，从4篇病例报告到最大包含1,616侧乳房的队列研究不等。整体证据主要来源于回顾性研究，共20项，前瞻性病例系列相对较少，仅4项。接受IDF重建患者的平均体重指数（body mass index，BMI）范围为24–37 kg/m
2。植入物放置平面包括胸肌前（prepectoral，PP）13项、胸肌后（retropectoral）12项，另有3项同时包含两种方式。所有研究均可归类为经典IDF技术及其改良变式。
I. Classic IDF technique
经典下蒂真皮瓣（inferior dermal flap，IDF）通过处理皮肤冗余并为植入物提供自体、带血供的覆盖层，在IBBR中发挥关键作用。其血供主要来源于乳房下皱襞（inframammary fold，IMF）方向，因此可增强下极支撑，并保护植入物，尤其是在切口“T”形交界处这一常见伤口愈合薄弱区域。该术式主要适用于巨乳症或II–III度乳房下垂患者。传统上，当乳头至IMF距离大于10 cm时，可形成高度足够的IDF以实现有效覆盖。对于下垂乳房，乳头-乳晕复合体（NAC）通常被切除；但在部分技术中，仍可依赖真皮瓣血供保留NAC。
Preoperative markings
经典IDF术式术前通常采用站立位Wise-pattern保乳皮乳房切除术标记。标记步骤包括确定乳房中线和IMF位置，随后在中线确定潜在的新乳头位置，并向尾侧绘制斜线与新的IMF线汇合，形成三角区。部分术者将新NAC位置设定于胸骨上切迹下19–23 cm，也有研究建议在下垂更明显患者中可延长至25 cm。该阶段的核心在于为后续皮肤切除、真皮去表皮化及重建袋形成提供几何基础。
IDF preparation and mastectomy
重建通常始于整形外科医生按术前标记对下极皮肤进行去表皮化，随后乳腺外科医生经上述三角区实施乳房切除，必要时可向外侧适度延长切口以改善暴露。乳房切除皮瓣需提升至胸大肌筋膜层，并特别注意保留真皮下血供。腋窝淋巴结活检或清扫也可通过同一切口完成。部分研究强调，应保留约5 mm厚的脂肪-真皮层以保护真皮下血管丛；另有描述指出，远端保留约5 mm、接近IMF处保留约10 mm可能更有利于血供维持。为最大限度保留真皮血供，不建议在IDF的IMF水平进行肾上腺素注射或广泛游离。由于常存在多余皮肤，术中还可切除灌注不良的皮缘以改善结局，必要时可借助吲哚菁绿血管造影（indocyanine green，ICG）辅助判断组织灌注。
Pocket creation and skin closure
植入物囊袋可建立于胸肌前或胸肌后平面，但更常见的是双平面（dual plane，DP）构型。在DP技术中，植入物部分位于胸大肌后方，胸大肌下缘予以松解，随后将IDF缝合至胸大肌下缘，从而实现扩张器或植入物前方的完全覆盖。关闭阶段需将乳房切除皮瓣覆盖于已重建囊袋之上，并特别注意优化“T”形交界处张力，以降低伤口并发症风险。
II. Mastectomy skin flaps bridging.
皮瓣桥接技术主要针对极大乳房及严重下垂患者，尤其适用于NAC位置低于常规缩乳三角长度范围的病例。该方法在乳头平面做新月形切口完成乳房切除，同时保留其上方三角形皮肤区域。该三角区经去表皮化后形成上蒂真皮瓣（superior dermal flap，SDF）。其主要目的在于改善内外侧乳房切除皮瓣之间的血流交通，并为IDF提供锚定点，从而增强植入物覆盖并改善高风险交界区的力学分布。
III. The hammock technique
“吊床”技术是IDF的一种功能性改良。该术式将去表皮化真皮瓣的内、外侧末端进一步分开，形成内外侧“舌状”或“翼状”延伸结构，用以增强植入物稳定性。操作上通常先置入胸大肌下植入物，随后将IDF的侧方延伸部分缝合至胸大肌游离缘，使植入物如同被“吊床”包裹。尽管侧方游离可能在一定程度上影响真皮血供，但该技术可减少植入物移位、适应更大体积植入物，并改善整体覆盖质量，因此具有较强的结构支撑优势。
IV. Vertical mastectomy incisions.
垂直乳房切除切口模式被提出作为减少瘢痕和降低“T”形交界相关并发症的一种可行选择，即便对于下垂乳房亦具有应用价值。该技术中，术前设计通常包括乳头水平半圆及向下延伸的两条弧形垂直线，二者于IMF上方约2 cm汇合。两切口之间的皮肤可去表皮化形成IDF，其主要血供来源于外侧，用于覆盖植入物的下前部。乳腺外科医生可选择其中一条弧形切口完成乳房切除。作者认为，该术式更适用于乳房基底较宽而下垂程度较轻的患者，因为垂直切口更有助于处理乳房皮肤的水平冗余。关闭后瘢痕可呈单纯垂直型，或在真皮瓣向外侧延伸时形成“J”形，从而减少切口数目，并在报道中显示出较Wise-pattern保乳皮乳房切除术（WSSM）更低的并发症发生率趋势。
XXII. Horizontal mastectomy incision
水平乳房切除切口技术主要为小乳房、下垂轻微患者设计。该方法在计划的IMF切口处构建一个椭圆形或半圆形IDF。术前标记需确保真皮吊带尺寸充足，有研究建议在IMF上方以半圆形标记3–4 cm宽的区域。通过将该真皮吊带用于植入物覆盖，可在乳房切除切口下方形成额外的真皮层，从而在发生浅表伤口裂开或皮肤坏死时，降低后续植入物暴露风险。现有报道显示，此法在特定非下垂乳房人群中具有较好的安全性。
VI. Lateral Incisions
外侧切口及外侧真皮瓣（lateral dermal flap，LDF）适用于小乳房、非下垂但存在明显外侧皮肤冗余的患者。术前通常标记外侧新月形区域，并要求乳头至乳房外侧缘距离至少9 cm，以保证足够覆盖长度。乳房切除后，去表皮化的LDF被推进并固定于乳房皱襞外侧部分。该设计体现出自体真皮应用已从传统下极冗余拓展至外侧皮肤冗余主导的解剖情境。
VII. Hybrid IDF and ADM mesh
混合型IDF-ADM/网片技术将下方的IDF与上方的ADM或合成网片结合，以获得植入物或扩张器的完整前方覆盖。该方案在减少所需网片用量的同时，保留了完整覆盖优势，并可增加乳房前表面软组织厚度，尤其在后续脂肪移植修整时，可提供更厚且血供更佳的受床。另有研究报道将植入物完全包裹于ADM中，再辅以尾侧IDF支持，认为此举可减少真皮吊带及乳房切除皮瓣承受的压力，从而可能降低伤口相关并发症。混合技术体现出自体组织与材料增强策略的折中路径。
Reported surgical complications
不同IDF技术的主要并发症事件率差异较大，范围为0–21%。主要事件包括植入物丢失或取出、植入物暴露、皮瓣坏死、需抗生素治疗的感染以及再次手术。最高并发症率多见于合并糖尿病、吸烟史及术前或术后放疗的患者群体。经典IDF技术的主要并发症率为0–13.9%。吊床变式的并发症率为5.8%，可能与其对植入物位置稳定的改善有关。垂直切口方式在同一队列中的并发症率为11.1%，低于WSSM的20.4%，提示取消“T”形交界及减少切口数可能带来获益。非下垂乳房中的水平切口技术在单项系列中报告主要并发症率为0%。在下垂乳房的较大比较研究中，椭圆形保乳皮乳房切除术并发症率亦低于传统WSSM，支持切口简化设计在降低并发症方面的潜力。混合IDF-ADM技术在无放疗乳房中与单纯ADM相近，但在术前放疗和术后放疗队列中并发症率较高。总体而言，浆液肿、血肿及轻度伤口裂开等小并发症虽可见于各种术式，但多可保守处理，通常不显著影响最终重建效果，也较少延误辅助治疗。
Quality assessment
质量评价显示，多数病例报告能够较完整描述患者表现、诊断过程和干预后结局，但不良事件可能存在低报告倾向。队列研究和病例研究的共同薄弱环节在于缺乏前瞻性数据，且终点设置具有较高偏倚风险。评价者间一致性Cohen κ值为0.75，提示一致性较好，说明质量评估过程具有一定稳定性。
Discussion
本系统性综述整合了28项研究，系统呈现了自体真皮在IBBR中作为ADM和合成网片替代或辅助材料的当代应用格局。纳入研究涉及皮瓣桥接、吊床变式、垂直/水平/外侧切口以及IDF/ADM混合构型等多种改良方式，且均针对特定解剖条件或临床情境进行适配。虽然异质性较高且研究多为单臂回顾性设计，限制了因果推断强度，但现有证据总体提示：患者自身真皮可形成血供良好的覆盖囊袋，其并发症谱可与网片类替代材料相当，在部分研究中甚至更低，并具有潜在成本优势。
综述进一步提出了一个以皮肤冗余主导模式为基础的实用性术式选择框架。站立位术前规划应首先识别皮肤冗余的主方向：若以垂直冗余（下垂）为主且内侧充盈有限，则IMF水平瘢痕或乳晕周联合外侧延长更为适宜；若以水平冗余（内侧充盈）为主而下垂有限，则垂直瘢痕模式更能直接处理冗余；对于同时存在垂直和水平冗余、尤其是II度以上下垂或巨乳患者，Wise-pattern切口仍是核心术式，且乳头至IMF距离至少10 cm有助于确保足量IDF；当外侧皮肤冗余占主导时，可选择外侧切口。若NAC相对乳房中线位置不理想，垂直或外侧瘢痕模式也可兼顾其重新定位。
在术中策略方面，综述强调不宜在手术开始即完成全部皮肤切除，而应优先采用较保守切口完成乳房切除，待切除结束后再精确评估残余皮肤冗余。对于可保留皮肤，优先通过去表皮化与折叠而非锐性切除进行处理，以尽可能保留真皮血供。ICG血管造影可辅助修整灌注不足边缘。对于更大或更重度下垂乳房，可增加皮瓣桥接以强化“T”形交界；对于皮瓣较薄者，真皮-肌肉囊袋可提供更稳健的覆盖；对于足量IDF，还可向外侧缝合至胸大肌或前锯肌筋膜，以支持植入物内侧定位并限制其向腋窝外移；对于较小真皮瓣，则可联合ADM或合成网片构成混合模式，以实现完整且无张力的前方覆盖。文章同时指出，尽管在需术后放疗患者中IDF技术值得考虑，但比较性证据仍然有限，因此该框架更多反映当代实践综合，而非已被验证的标准化适应证。
从整体文献脉络看，多个改良术式围绕同一核心解剖脆弱点展开，即“T”形交界处。经典Wise-pattern IDF通过下方血管化真皮层加固该区域；皮瓣桥接则加入上方真皮锚点以重新分配内外侧交界张力；吊床变式利用外侧翼结构减轻下极张力；垂直和椭圆形模式则通过消除“T”形交界本身来降低风险。由此可见，这些技术并非彼此孤立，而是针对共同失效模式所形成的一系列趋同策略。与此同时，自体真皮的适应证也已从传统“下垂驱动的下极冗余”扩展至更广义的皮肤包膜几何学：无论是水平IMF吊带、外侧脂肪真皮瓣，还是胸肌前重建环境中的各种变式，均显示出自体真皮正逐步被调整以适配任何可利用的皮肤冗余方向。这一演变与保肌化、胸肌前重建的发展趋势相呼应，也强调了乳腺外科与重建外科之间密切协作的重要性。
Conclusion
总体而言，下蒂真皮瓣在植入物乳房重建中已发展出多种技术改良形式，其潜在优势包括提供血管化覆盖、增加植入物支撑以及在特定病例中呈现可接受的并发症谱。然而，现有证据仍主要来自回顾性研究，且结局定义不统一、长期随访有限，因此仍需前瞻性、多中心研究以标准化评估指标、明确长期结局并验证成本效益。持续的技术创新与多学科协作，将是推动该领域进一步优化乳腺癌患者重建结局的关键。
