《International Urogynecology Journal》：Variation in Guidelines for the Management of Acute Uncomplicated Urinary Tract Infections Across the United States, Europe, and Australia
急性单纯性尿路感染（acute uncomplicated urinary tract infections, UTIs)是女性在美国(US)接受抗生素处方最常见的原因之一；然而，约40%的处方可能是不必要的，使其成为抗生素管理(antibiotic stewardship)的关键关注点。由于指南会影响抗生素处方模式，研究人员比较了美国、欧洲和澳大利亚的国家组织的指南，以识别急性单纯性UTIs诊断和治疗方面的异同。研究人员检索了PubMed、MEDLINE、Google Scholar以及国家健康组织网站，获取关于急性单纯性UTI诊断和管理的指南。最终纳入了来自七个国家和欧盟(European Union, EU)的11份文件。提取了相关推荐意见，进行了比较，并评估了其方法学严谨性和证据分级。美国医疗保健研究与质量局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)、欧盟、英国、瑞典、西班牙、德国和澳大利亚的指南明确不鼓励对急性单纯性UTI进行尿液检测。所有美国指南均允许对疑似单纯性UTI进行经验性抗生素治疗，且不推荐单纯症状性非抗生素管理。相比之下，英国、瑞典、德国和澳大利亚的指南推荐对轻中度症状患者初始采用症状性非抗生素治疗，旨在临床适当时延迟或避免抗生素治疗。与美国相比，多个其他国家的指南通过限制尿液检测、优先选择非抗生素症状管理以及限制轻中度单纯性UTI患者的抗生素使用来促进抗生素管理。
引言
尿路感染（UTIs）是最常见的细菌感染之一，也是美国抗生素处方的第二大原因。每年UTIs占门诊就诊超过1000万次，其中超过75%的就诊使用了抗生素；然而，30%–50%的这些处方是不必要的。先前研究表明，国家政策特别是限制抗生素获取的政策，可以影响国家的抗生素使用率。关键研究还显示，美国是全球人均抗生素消耗率最高的国家之一，超过大多数欧洲和其他工业化国家。这些趋势凸显了理解美国基于指南的治疗常见细菌感染（特别是UTIs）可能在多大程度上导致抗生素过度使用的必要性。
近年来，UTI管理的认识发生了显著变化。荟萃分析和大规模队列研究表明，多达一半的急性单纯性UTI无需抗生素即可痊愈，且进展为肾盂肾炎的情况罕见，发生率约为1%–1.5%。尽管尿常规和尿培养仍是常用的诊断工具，但新出现的证据表明，当出现排尿困难、尿频等特定症状组合时，UTI的可能性增加；尿液检测并不能提高诊断准确性；更审慎地使用尿液检测有助于减少不必要的抗生素使用。
尽管取得了这些进展，当前临床指南在多大程度上纳入了新证据仍不明确。由于指南强烈影响诊断和处方实践，理解不同国家推荐意见的差异至关重要。本综述比较了美国与欧洲和澳大利亚等其他高收入工业化国家关于急性单纯性UTI诊断和管理的指南和最佳实践文件，以识别异同点。
材料与方法
根据本机构伦理审查委员会（IRB）政策，本综述仅使用公开数据，无需IRB批准。研究人员检索了2010年1月至2025年4月期间关于急性单纯性UTI管理的指南。急性单纯性UTI定义为非妊娠成年女性出现急性下尿路症状，无发热、腰痛、留置导尿管或已知泌尿系异常或合并症。检索使用"urinary tract infection"、"uncomplicated"、"diagnosis"和"treatment"等术语，并应用"review"、"systematic review"和/或"meta-analysis"过滤器。同时审阅了相关论文和指南的参考文献列表，以及国家健康组织、专业学会和同行评审出版物的网站。纳入发布门诊急性单纯性UTI诊断和治疗指南或最佳实践文件的文献。非英文文献若无对应英文版本或英文综述文章，则使用Google Translate翻译为英文。
共识别出11份急性单纯性UTI诊断和治疗指南。每份指南由三名审阅者独立审阅，分歧通过协商解决。对于每份指南，研究人员提取并报告了作者自行评定的证据级别和推荐强度；未进行独立重新评定。各指南评估证据质量和推荐强度的方法学总结见补充表1。
两名审阅者独立使用指南研究与评估（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE II）工具评估每份指南的质量。AGREE II在六个领域评估指南：范围和目的、利益相关者参与、制定严谨性、表述清晰性、适用性和编辑独立性。每项按1–7分评分，同时记录总体质量评估。两名审阅者之间的评分者间信度使用平均组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）计算，采用双向混合效应模型和95%置信区间；ICC>0.75被认为是良好信度。
美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）是美国联邦机构，其基于网络的"抗生素管理"工具包包含门诊UTI诊断和治疗指南的子章节。美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）的"抗生素处方和使用"网络资源包含"成人门诊治疗推荐"，描述了单纯性UTI的推荐治疗。研究人员识别并彻底审阅了其他CDC资源，但因其未包含门诊UTI管理而排除分析。包括讨论无留置导尿管患者尿培养管理的"无留置导尿管患者尿培养管理"网络资源，以及概述医疗机构UTI诊断的"国家医疗安全网络（National Healthcare Safety Network, NHSN）患者安全组件手册，第7章：UTI及其他泌尿系统感染事件"。
美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America, IDSA）于2010年发布了"女性急性单纯性膀胱炎和肾盂肾炎国际临床实践指南"，概述了UTI的治疗推荐。另一份指南讨论了UTI诊断："微生物实验室用于感染性疾病诊断的利用指南"，发表于2024年。
欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology, EAU）于2025年发布了更新自2024年的"泌尿外科感染指南"，涵盖单纯性膀胱炎诊断评估和管理的推荐。
英国国家健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）的指南概述了英国的UTI诊断和治疗推荐。该文件"尿路感染（下尿路）：：抗菌药物处方"于2018年发布，2019年审阅。补充信息来自该文件的链接附录A。
瑞典医疗产品局（L?kemedelsverket）有2017年的UTI管理推荐，题为"尿路感染（UTIs）的药物治疗—治疗推荐"，从瑞典语翻译。
法国感染病学会（Société de pathologie infectieuse de langue fran?aise, SPILF）和法国国家卫生管理局（Haute autorité de la santé, HAS）于2015年更新了指南。法语标题为"Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l'adulte"，翻译为"成人社区获得性细菌性尿路感染的诊断和抗生素治疗"。
德国科学医学专业协会（Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, AWMF）于2017年更新了单纯性UTI诊断和治疗的推荐，见"2017年德国成人单纯性尿路感染流行病学、诊断、治疗、预防和管理临床指南更新"——第I和第II部分分别概述诊断和治疗。这些指南中未提供的数据从原始发表指南获取。
澳大利亚两个州卫生机构的诊断和治疗推荐被审阅：南澳抗生素耐药性咨询组（South Australian Advisory Group on Antimicrobial Resistance, SAAGAR）和维多利亚州政府。其指南均于2023年发布，分别题为"尿路感染（成人）：：经验性治疗临床指南"和"尿路感染管理方案，维多利亚州社区药师全州试点"。
西班牙感染病和临床微生物学会（Sociedad Espa?ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, SEIMC）于2017年发布了UTI管理共识文件"尿路感染的诊断和治疗。西班牙感染病和临床微生物学会临床指南"。
结果
本综述共纳入来自七个国家和欧盟的11份指南。国家指南发布于2010年至2025年间。各指南评估证据级别（LE）和推荐强度的方法学概述见补充表1。AGREE II质量评分六个领域为2至7分。两名审阅者之间的评分者间信度较高（ICC 0.89，95% CI 0.86–0.91）。IDSA（2010年）、NICE（英国）和EAU的指南获得最高的总体AGREE II评分7分；然而，IDSA指南自2010年以来未更新，且未报告诊断和治疗的具体证据级别和推荐强度。CDC指南获得最低的总体评分4分，反映了文件中描述的利益相关者参与、表述清晰性和制定严谨性较低。
诊断
所有指南一致认为，下尿路症状的存在是诊断UTI所必需的；这些症状包括排尿困难、尿频、尿急或耻骨上疼痛。然而，急性单纯性UTI诊断中推荐的尿液检测在各国之间存在差异。美国基于指南的诊断方法有所不同。AHRQ提到，一般而言，有下尿路症状的女性无需尿液检测即可诊断急性单纯性UTI。CDC未专门为门诊单纯性UTI提供培养适应症声明；但在住院患者中，CDC推荐对特定有症状患者人群进行尿常规和尿培养。IDSA的"女性急性单纯性膀胱炎和肾盂肾炎国际临床实践指南"未对单纯性UTI的推荐检测发表意见。但在另一份文件"微生物实验室用于感染性疾病诊断的利用指南"中，建议对单纯性UTI进行尿培养诊断。该指南还指出，尿常规伴反射培养检测在特定人群中可能是适当的，引用了一项大型回顾性研究，该研究显示实施反射检测后诊断准确性提高、总体培养使用减少且不良事件未增加。
相比之下，包括EAU、NICE（英国）、瑞典医疗产品局和SEIMC在内的多个组织的指南指出，一般而言，疑似单纯性UTI的诊断无需尿液检测。SEIMC强烈反对尿液检测，引用了一项大型随机对照试验（RCT），该研究显示尿液检测在疑似单纯性UTI的准确诊断中无优势。德国AWMF指出，根据IIIc级证据，疑似单纯性UTI的绝经前女性无需尿液检测；但对于绝经后女性，基于委员会的普遍共识，推荐尿常规和尿培养诊断单纯性UTI。法国SPILF/HAS强烈推荐仅使用尿试纸确认单纯性UTI，引用其高阴性预测值。澳大利亚基于指南因地区而异，南澳SAAGAR推荐尿培养和尿常规，维多利亚州政府推荐单纯性UTI诊断不进行检测。
多个国家（其指南推荐最少或不进行尿液检测）包括欧盟、瑞典、英国、德国、法国和维多利亚（澳大利亚），也支持对轻中度病例初始采用症状性非抗生素管理。
尿液培养阳性阈值也在各国组织间进行了比较，存在差异。西班牙SEIMC将阳性培养定义为≥100菌落形成单位（CFU）/mL；瑞典医疗产品局和德国AWMF将阳性定义为≥1000 CFU/mL；AHRQ将培养阳性定义为>10,000–100,000 CFU/mL；IDSA将阳性定义为>100,000 CFU/mL。法国SPILF/HAS将培养阳性定义为>10
3 CFU/mL，并进一步指出有强科学证据表明尿试纸亚硝酸盐或白细胞尿（≥10
4白细胞/mL）可确认UTI。值得注意的是，10
4白细胞/mL是旧单位，据SPILF/HAS称"在自动读数情况下可能略有变化"，但大致相当于美国常用的脓尿 cutoff值10白细胞/μL。南澳SAAGAR指出，没有明确的CFU/mL阈值表明真正感染。CDC、EAU、NICE和维多利亚州政府未指定培养阳性阈值。
治疗
美国、南澳SAAGAR和西班牙的国家组织指南推荐经验性抗生素。具体而言，IDSA（2010年）不鼓励非抗生素治疗，引用了一项研究发现"延长症状的风险以及38名女性中有1名进展为肾盂肾炎的小风险，不能成为不予急性膀胱炎抗菌治疗的理由"。
相比之下，英国、瑞典、德国和澳大利亚维多利亚州政府的指南推荐在可能时对轻中度症状的单纯性UTI延迟或避免使用抗生素。对于初始治疗，英国NICE认可非甾体抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚和足量液体摄入（基于证据和委员会经验）；瑞典医疗产品局列出非处方止痛药和增加液体摄入；德国AWMF推荐NSAIDs（布洛芬和双氯芬酸）和草药补充剂（熊果和迷迭香叶）用于非老年患者（基于1级证据）；澳大利亚维多利亚州政府倡导NSAIDs（布洛芬和双氯芬酸）、对乙酰氨基酚、增加液体摄入、完全排空膀胱和尿碱化剂（即蔓越莓补充剂、Citravescent
?）。NICE和瑞典医疗产品局进一步概述了远期日期备用抗生素处方的潜在用途，作为减少不必要抗生素使用同时在症状管理48小时后如需要时提供升级治疗的方式（未分配证据级别或推荐强度）。
法国和EAU的指南推荐抗生素治疗单纯性UTI，但也建议根据患者偏好向患者提供症状治疗作为抗生素的替代方案。EAU概述了多项支持单纯性UTI非抗生素管理的RCT，包括NSAIDs（即双氯芬酸、布洛芬）、草药补充剂（即熊果、百金花、欧芹根、迷迭香叶）以及L-甲硫氨酸与草药补充剂（木槿和乳香）的组合（1级证据，强推荐）。
抗生素选择
所有指南在需要治疗时均包含一线抗生素治疗选择。大多数指南列出多种可接受的一线抗生素，未对任何单一药物表示明确偏好。所有列出证据级别或推荐等级的指南均将其一线抗生素选择评定为1级证据或强推荐。
在美国，国家组织推荐呋喃妥因或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX）作为一线治疗，其中TMP-SMX当地耐药率<20%。CDC额外列出磷霉素，IDSA 2024年更新版将磷霉素和匹美西林作为替代一线选择。
在欧洲，大多数指南趋同于磷霉素和匹美西林作为首选药物。法国SPILF/HAS采取最保守的方法，推荐磷霉素作为单纯性UTI的唯一一线治疗。EAU 2025年更新版、瑞典医疗产品局、德国AWMF和西班牙SEIMC均将磷霉素或匹美西林指定为一线选择，同时也将呋喃妥因列为可接受的替代方案。
讨论
国家指南和最佳实践声明之间存在广泛共识，即下尿路症状如排尿困难、尿急或尿频和/或耻骨上疼痛，是解剖和功能正常的泌尿道成年非妊娠女性急性单纯性UTI诊断所必需的。然而，在诊断检测和治疗推荐方面存在显著差异。美国（IDSA）和南澳（SAAGAR）的指南推荐尿培养和镜检，可在无需培养确认的情况下开始经验性抗生素治疗。相比之下，多个欧洲指南明确推荐反对尿液检测用于诊断，同时强调对轻中度症状进行症状性非抗生素治疗，无论是作为一线管理还是通过医患共同决策。这些发现共同凸显了急性单纯性UTI诊断和治疗方法的重大国际差异，并强调了抗生素管理原则在工业化国家中的整合差异。
症状是急性单纯性UTI诊断的基石，多项先前的系统综述、荟萃分析和验证问卷报告，UTI的可能性随症状的类型、数量和严重程度而增加。然而，基于症状的诊断需要仔细的病史采集以评估排尿困难、尿频、尿急和耻骨上疼痛的存在和组合。一项美国研究发现，疑似UTI女性的详细症状评估常常缺乏，这可能导致过度依赖尿液检测和不必要的抗生素。实验室发现如脓尿或高细菌菌落计数在缺乏泌尿症状时无法准确解读。例如，显微镜下白细胞计数升高和尿培养显示>100,000 CFU/mL在老年无UTI特异性症状的女性中频繁观察到，导致潜在过度诊断和过度治疗。相反，在有症状女性中，即使低细菌菌落计数（100–1000 CFU/mL）也可能提示感染。这些发现解释了为何包括AHRQ、EAU、SPILF/HAS、瑞典、NICE、AWMF和澳大利亚维多利亚州政府在内的多个国家指南不要求对单纯性UTI进行尿液检测。相反，这些指南（除AHRQ外）推荐对疑似轻中度症状病例考虑初始症状性非抗生素管理。通过减少不必要的尿液检测并将基于症状的诊断与非抗生素治疗配对，这些方法促进了更审慎的抗生素使用，加强了门诊抗生素管理，并减轻了医疗资源的负担。
单纯性UTI非抗生素管理策略存在需要权衡的利弊。2010年IDSA指南基于2002年呋喃妥因与安慰剂的小型RCT不鼓励非抗生素治疗，该研究显示安慰剂组症状持续时间更长且有一例肾盂肾炎。然而，该研究检验并发症的效力不足，且确实发现超过50%的患者在没有抗生素的情况下改善。来自八项RCT的系统综述和荟萃分析的更近证据表明，非抗生素策略将总体抗生素使用减少63%，但增加了不完全恢复（比值比OR 3.0，95%可信区间CrI 1.5–5.5）和后续抗生素治疗（OR 3.5，95% CrI 2.1–5.8），肾盂肾炎的估计受低事件率限制。重要的是，来自瑞典基于人群的大型观察性研究数据，对超过750,000名诊断为单纯性UTI的女性发现，无论管理策略如何，肾盂肾炎罕见（<1.5%）。虽然抗生素治疗与肾盂肾炎的适度降低风险相关（OR 0.85，95% CI 0.8, 0.91），但绝对获益很小（需治数约105），作者认为其临床意义不大。总体而言，自2010年IDSA指南发表以来，更大的研究表明非抗生素管理的风险既不像最初陈述的那么高，也不具有那么大的临床意义。约33%–50%的单纯性UTI病例是自限性的，可以安全地初始采用非抗生素策略配合密切随访或延迟抗生素处方进行管理。鉴于高抗菌药物耐药率，特别是美国耐药率几乎是许多其他工业化国家的两倍，修订美国指南以纳入轻中度单纯性UTI的非抗生素管理，可以更好地使国家实践与抗生素管理、以患者为中心的护理和耐药预防相一致。
瑞典和NICE指南提到了为试行非抗生素管理48小时的患者提供远期日期备用抗生素处方的可能性。这种"安全网"方法代表了一种折衷策略，可以减少总体抗生素消耗，同时为患者提供安慰和自主权，以在症状恶化或没有改善时启动治疗。一项RCT证明，延迟抗生素处方将抗生素使用减少到77%，而立即抗生素为97%，同时实现了相似的症状控制。然而，提供备用处方可能降低抗生素消费的阈值，因为患者可能在症状改善的情况下仍然取用和使用抗生素，从而破坏管理目标。这种方法的有效性需要通过共同决策进行谨慎的患者选择、关于何时启动抗生素的清晰沟通、识别需要立即就医警告信号的充分健康素养，以及通过前瞻性研究评估实际抗生素使用率、满意度和并发症率的进一步评估。另一个考虑是延迟或非抗生素管理是否可能导致复发性或慢性UTI。虽然已描述细胞内细菌群落和静止细胞内储存库作为持续性的潜在机制，但目前没有证据表明这些是由初始抗生素治疗不足驱动的，或需要延长治疗。此外，"慢性UTI"缺乏标准化定义，且未持续认可为独立临床实体；系统综述发现，使用这一术语的154项研究中只有6项提供了任何定义，且这些定义高度不一致，通常与反复UTI的定义相同。因此，初始管理策略与长期结局之间的关系仍不确定，有待进一步研究。
在所审阅的国家指南中，急性单纯性UTI的推荐抗生素在很大程度上是一致的，大多数国家将磷霉素、匹美西林、呋喃妥因和TMP-SMX列为一线选择。当地抗菌药物耐药流行病学是一线抗生素选择的主要驱动因素；2010年IDSA指南明确指出"应特别考虑大肠杆菌的当地抗菌药物敏感性模式以指导经验性抗菌药物选择"，且"具体治疗推荐可能不适用于所有地区或国家"。然而，引起单纯性UTI的大肠杆菌对磷霉素的敏感性在欧洲和北美始终保持高位（>90%–96%），表明具有相似敏感性特征的国家基于耐药数据本身以外的因素采用了不同的推荐，包括管理理念、药物可及性和医疗系统考虑。其中，磷霉素因其对肠道微生物群的最小干扰以及相应较低的促进抗菌药物耐药潜力而值得关注。法国推荐磷霉素作为急性单纯性UTI的唯一一线药物，反映了保守的管理方法。美国磷霉素的可及性受处方集和预先授权限制，这可能限制门诊及时处方。此外，匹美西林在治疗UTIs方面具有关键优势，包括良好的安全性、低耐药率、对正常肠道和阴道菌群的最小干扰以及高尿浓度。匹美西林被若干欧洲指南推荐为一线选择，并在2024年IDSA更新中被纳入，此前其在美国获批上市。这些跨国差异可能反映药物可及性和处方集准入，而非潜在证据基础的重大差异。
基于本综述的发现，难以确定美国、西班牙等国家的高抗生素使用率是否是其已发布指南的直接后果。同样可能的是，具有强烈抗生素管理文化的国家，如其国家政策、临床行为和患者期望所反映的，会制定强化这些价值观的指南。未来研究应考察国家抗生素使用模式与临床指南制定之间的双向关系，以更好理解管理原则如何转化为实践。
除美国外，本综述纳入的所有国家都有全民公共资助的医疗系统，其中成本效益是一个考虑因素。非处方止痛药在系统层面远比处方抗生素疗程便宜，这种经济激励可能作为独立或协同驱动因素，与抗生素管理目标一起推动非抗生素推荐。一项美国成本效益分析发现，只有当抗生素耐药率超过80%时，症状性治疗才成为最具成本效益的策略，尽管该分析未纳入抗菌药物耐药性的更广泛社会成本。研究人员承认经济考虑可能影响指南推荐，未来研究考察成本效益、管理理念和临床证据对指南制定的相对贡献将是有价值的。
本综述的优势包括对多个国家国家指南和最佳实践声明进行广泛的系统比较分析，提供了对急性单纯性UTI诊断和管理全球差异的深入理解。局限性包括国家和国家组织的样本量较小，以及指南间方法学严谨性的差异。由于并非所有指南都有证据级别评估和强度评级，"考虑"与"推荐"之间的区分不得不进行推断。此外，瑞典医疗产品局和SPILF/HAS的指南分别以瑞典语和法语发布；因此，其解读受翻译准确性限制。本综述仅限于北美、欧洲和澳大利亚的高收入工业化国家指南；未包含亚洲、中东、非洲和拉丁美洲等其他地区的指南，这些是未来研究的重要领域。
总之，多个非美国国家组织的指南已纳入症状诊断、限制尿液检测以及对轻中度急性单纯性UTI病例初始非抗生素症状管理的最新证据。这些方法与抗生素管理和耐药预防原则高度一致。相比之下，美国指南仍更以抗生素为中心，凸显了采用循证策略以促进更审慎抗生素使用的机会。
