高频低潮气量通气减少脉冲电场消融肺静脉隔离过程中的环形导管移位

《Journal of Anesthesia》：High-frequency low-tidal-volume ventilation reduces loop catheter displacement during pulsed field ablation for pulmonary vein isolation

　　

在利用脉冲电场消融（Pulsed Field Ablation, PFA）进行肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI）的过程中，呼吸运动可能会损害导管（Catheter）的稳定性和手术精度。尽管高频低潮气量通气（High-frequency, low-tidal-volume ventilation, HFLTV）曾被提议用于减少膈肌（Diaphragmatic）移动幅度，但评估其在PFA期间对导管尖端位移影响的定量数据仍然有限。这项回顾性观察研究纳入了28例连续接受全身麻醉下PFA进行PVI的心房颤动患者（阵发性21例，持续性7例）。研究人员通过在同一个患者体内，分别测量间歇正压通气（Intermittent positive pressure ventilation, IPPV）和HFLTV模式下，右肺下静脉和左肺下静脉单次呼吸周期内导管远端尖端垂直位移的方式，对导管稳定性进行了定量评估。与IPPV相比，HFLTV显著减少了两个肺静脉处的导管尖端位移。右肺下静脉的中位位移从2.7 mm减少至1.4 mm（中位配对差值1.15 mm；95% CI 0.25–2.25；p = 0.003），左肺下静脉的中位位移从4.8 mm减少至1.3 mm（中位配对差值2.95 mm；95% CI 1.50–3.80；p < 0.001）。在HFLTV期间，呼气末二氧化碳（End-tidal carbon dioxide, EtCO2）水平适度升高，但未出现有临床意义的血流动力学不稳定。HFLTV显著减少了PFA下PVI过程中的导管尖端位移。这些发现表明，HFLTV可能是一种有用的通气策略，用于改善全身麻醉下PFA手术期间的导管稳定性。

论文解读：高频低潮气量通气在脉冲电场消融肺静脉隔离术中的应用研究

该研究发表于《Journal of Anesthesia》。目前，心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）的导管消融治疗常在意识镇静、深度镇静或全身麻醉下进行，而麻醉管理中的呼吸控制直接影响手术结局。脉冲电场消融（Pulsed Field Ablation, PFA）作为一种基于不可逆电穿孔的新型非热消融方式，其术中稳定的导管操作易受手术疼痛、膈肌刺激引起的身体移动、呼吸不稳定及能量释放时的干咳等因素阻碍。尽管高频低潮气量通气（High-frequency, low-tidal-volume ventilation, HFLTV）此前被认为能抑制膈肌移动并改善射频消融中的导管稳定性，但在PFA期间，将导管尖端位移作为导管稳定性衡量指标来评估HFLTV影响的定量数据仍然有限。为此，研究人员开展了一项回顾性观察研究，旨在同一患者内比较间歇正压通气（Intermittent positive pressure ventilation, IPPV）与HFLTV模式下的导管运动，定量评估HFLTV对PFA下肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI）过程中导管尖端位移的影响，重点关注左右肺下静脉。

研究人员选取了2024年10月至2025年12月期间在独协医科大学埼玉医疗中心连续接受PFA下PVI的AF患者，最终纳入28例在右肺下静脉（Right inferior pulmonary vein, RIPV）和左肺下静脉（Left inferior pulmonary vein, LIPV）均有完整IPPV与HFLTV配对位移测量数据的患者（排除9例数据不完整者），所有操作均在全身麻醉气管插管下进行，麻醉诱导及维持采用丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵及芬太尼，机械通气初期采用IPPV（潮气量7–10 mL/kg，呼吸频率10–14次/分，呼气末正压PEEP 5 cmH₂O），PFA能量释放前切换为HFLP（潮气量2–3 mL/kg，呼吸频率30次/分，PEEP 5 cmH₂O），所有测量均在控制性机械通气且无自主呼吸努力、持续神经肌肉阻滞下进行；导管稳定性通过三维电解剖标测系统（CARTO?）追踪环形PFA导管（Varipulse?）在单次呼吸周期内RIPV和LIPV处最尾端电极在呼气末与吸气末的垂直位移（即导管尖端位移）进行定量评估，连续变量以中位数及四分位距（IQR）呈现，采用Wilcoxon符号秩检验进行配对比较，计算中位配对差值及95%置信区间（CI），以双侧p < 0.05为差异有统计学意义。

研究结果如下：

Introduction（引言）：研究人员指出，AF导管消融的结局受包括呼吸控制在内的麻醉管理影响，PFA作为新型非热 modalities 虽具优势，但导管稳定性常受多种术中因素干扰，全身麻醉应用渐广但最佳呼吸管理策略仍不明确，HFLTV曾在射频消融中被提出用于抑制膈肌移动并改善导管稳定性，然而PFA下其对该导管尖端位移的定量影响尚缺，故开展此项研究。

Methods（方法）：研究为回顾性观察设计，获独协医科大学埼玉医疗中心机构审查委员会批准（批准号25128），因回顾性设计豁免书面知情同意并实施 opt-out 同意流程；共筛选37例同期治疗患者，最终28例纳入分析；所有患者行全身麻醉气管插管，标准监测及有创动脉血压监测，麻醉诱导用丙泊酚+瑞芬太尼+罗库溴铵，维持为BIS（脑电双频指数）指导丙泊酚+按需芬太尼，IPPV参数如前述，HFLTV参数如前述，FiO₂（吸入氧浓度）由麻醉医生酌情调整并记录，EtCO₂全程连续监测，HFLTV在导管定位、位移评估及PFA能量释放时应用，可因二氧化碳潴留或呼吸受损担忧个体化调整；消融用Varipulse? PFA导管+CARTO?三维电解剖标测系统，静脉用普通肝素维持活化凝血时间≥400 s，导管稳定性评估为RIPV和LIPV处单次呼吸周期垂直位移，定义为吸气末与呼气末追踪电极位置差，环形导管追踪点为各静脉处环上最尾端单电极，同一患者内用相同追踪电极进行配对比较，随访期临床结局进行描述性评估。

Statistical analysis（统计分析）：连续变量以中位数（IQR）呈现，IPPV与HFLTV配对比较用Wilcoxon符号秩检验，估计中位配对差值及95% CI，双侧p < 0.05为统计学显著。

Results（结果）：共28例患者纳入最终分析，基线及手术特征见在线资源1；RIPV处，IPPV下中位导管尖端位移2.7 mm（IQR 1.8–3.4），HFLTV下1.4 mm（IQR 0.9–2.3），p = 0.003，中位配对差值（IPPV?HFLTV）1.15 mm（95% CI 0.25–2.25）；LIPV处，IPPV下4.8 mm（IQR 3.3–5.8），HFLTV下1.3 mm（IQR 0.7–2.3），p < 0.001，中位配对差值2.95 mm（95% CI 1.50–3.80）；HFLTV应用中位时长31 min（IQR 27–37），FiO₂及SpO₂稳定（p = 0.84、p = 0.73），无需系统性增加氧Supplementation，EtCO₂在HFLTV期间适度升高（p < 0.001），动脉血气分析确认所有患者PaCO₂低于50 mmHg，无有临床意义的血流动力学不稳定，无有临床意义的气道事件；随访中位9个月，28例中26例（92.9%）无症状性心律失常复发，随访超3个月空白期（Blanking period）的23例中12例（52.2%）3个月后完全停用抗心律失常药物，其余5例分析时仍在空白期内。

Discussion（讨论）：研究人员表示，该研究显示HFLTV可减少呼吸相关的膈肌移动，显著缩短PFA导管尖端在双侧肺下静脉的运动范围，据其所知，此为首个直接量化PFA期间导管尖端位移的报道；气管插管联合神经肌肉阻滞实现了无自主呼吸努力的稳定控制通气，可准确评估呼吸相关导管运动，既往射频消融研究提示HFLTV可改善手术效率，支持其作为AF消融全身麻醉下呼吸策略，该研究通过在切换至HFLTV前后测量双侧肺下静脉消融导管尖端运动范围评估导管稳定性，HFLTV持续减少两处（尤其易受膈肌运动影响的部位）的导管尖端位移；尽管HFLTV对PFA后长期结局的影响尚未确立，但既往使用可变环形圆形PFA导管的实验数据显示导管-组织接触有助于更深损伤形成，故观察到的导管位移减少可能具临床意义，因为PFA释放期间稳定导管接触可促成更一致的损伤形成并潜在改善手术成功率，甚至毫米级的导管稳定性改善可能影响损伤释放和标测精度，具潜在相关性；HFLTV的潜在担忧为动脉二氧化碳张力升高，该研究中EtCO₂最高升至约50 mmHg，但未观察到显著血流动力学变化或手术相关并发症，若出现高碳酸血症，应暂时中断PFA并恢复常规通气以促进二氧化碳排出，右心衰竭或肺动脉高压患者需动脉血气分析及更谨慎的通气管理；虽临床结局非主要终点，但高比例无症状性心律失常复发自由及相当比例患者停用抗心律失常药物，提示HFLTV实现的改善导管稳定性具潜在临床相关性，但这些发现需谨慎解读并需更大前瞻性研究证实；研究局限性包括：为回顾性观察单中心研究，无法确立因果关系；未评估长期手术成功率、心律失常复发率或晚期并发症，随访期限于短期临床评估；临床结局为描述性评估且无对照组，研究未 powered 以检测疗效或安全终点差异。

Conclusion（结论）：HFLTV显著减少PFA下PVI期间的导管尖端位移，这些发现表明HFLTV可能是全身麻醉下PFA手术期间改善导管稳定性的有用通气策略。