《Journal of Gastrointestinal Cancer》：Preoperative Quality of Life as Predictor of Postoperative Early Recurrence and Overall Survival in Patients with Pancreatic and Periampullary Adenocarcinoma
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研究旨在探讨术前生活质量（Quality of Life, QoL）评估是否可用于识别胰腺及壶腹周围腺癌患者术后复发无生存（Recurrence-Free Survival, RFS）和总体生存（Overall Survival, OS）降低的风险群体。研究人
研究旨在探讨术前生活质量（Quality of Life, QoL）评估是否可用于识别胰腺及壶腹周围腺癌患者术后复发无生存（Recurrence-Free Survival, RFS）和总体生存（Overall Survival, OS）降低的风险群体。研究人员开展了一项前瞻性研究，纳入因胰腺及壶腹周围肿瘤计划接受胰腺手术的患者，术前完成欧洲癌症研究与治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC）QLQ-C30及QLQ-PAN26问卷。结果显示，在112例参与者中，95例为胰腺或壶腹周围腺癌，17例为良性病变。手术方式包括胰十二指肠切除术（79例）、左半胰切除术（1例）、全胰切除术（16例）及因局部进展和/或转移性疾病行探查性剖腹手术（16例）。腺癌患者在功能和社会领域的EORTC评分低于良性病变患者，且在两个问卷的躯体症状方面评分更高，晚期患者尤为明显。与无复发患者相比，晚期疾病或转移患者以及6个月内复发患者在多个领域存在显著差异。然而，术前QoL评分与疾病特异性生存（Disease-Specific Survival, DSS）和RFS仅呈弱相关性，仅夜间疼痛在多变量回归后仍保留于模型中（p=0.013）。协变量校正分析仅显示结局与淋巴结分期相关。OS、DSS和RFS分别为30.9、40.5和15.0个月。胰腺导管腺癌（Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, PDAC）和壶腹周围腺癌患者的复发率为67%，中位复发时间为9.0（范围3.0–67.0）个月。研究结论认为，对于接受胰腺及壶腹周围肿瘤手术的患者，EORTC评分虽能区分良恶性疾病，但与生存结局仅呈弱相关性。
胰腺导管腺癌（Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, PDAC）是癌症相关死亡的四大主要原因之一，预计到2030年可能成为第二大常见死因。尽管5年生存率有所改善，但手术切除后的总体生存（Overall Survival, OS）仍约为20%，且随分期和肿瘤治疗而异。确诊时仅不到25%的患者适合手术；晚期或转移性疾病患者的5年生存率分别仅为9%和2%。在高容量中心，术后死亡率低于2%，因此除内科合并症外，长期死亡主要源于复发性疾病。超过80%的手术患者将出现远处转移，提示即使在局部肿瘤患者中，胰腺癌也属于全身性疾病。PDAC术前全面评估对确保术后满意病程至关重要。除影像学诊断、生化筛查和体格检查外，患者报告结局（Patient-Reported Outcome, PRO）问卷可用于评估患者术前身心状况，为手术可行性和预后提供额外信息。癌症QoL问卷已成为治疗项目健康结局评估的核心工具，最初并非设计为诊断或预后工具。然而，问卷可能提供补充数据以评估患者预后，作为体能状态评分（Performance Score, PS）的补充。既往QoL研究多在术后进行或比较围手术期结局，而利用术前数据对PDAC患者进行预后分析的研究较少。术后12个月内的复发见于超过50%的PDAC手术患者。术前评估可切除PDAC以预测播散性疾病的指标，有助于筛选适合直接切除或更能从新辅助化疗中获益的患者。
本研究为一项前瞻性研究，纳入2015年5月1日至2016年12月31日期间因疑诊恶性或癌前病变接受胰腺手术的患者，随访至2025年4月30日或死亡。患者经当地医院转诊，最低限度接受三期多排探测器计算机断层扫描（Computed Tomography, CT），必要时补充磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）和/或内镜超声检查。图像由肝胆胰（Hepato-Pancreato-Biliary, HPB）影像专科放射科医师评估，并在多学科肿瘤讨论会（Multidisciplinary Tumor Board, MDT）讨论。术前由胰腺外科医师和麻醉科医师评估手术可行性。合并症按美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级和皇家外科医师学会Charlson评分分类。手术方式标准化，包括胰十二指肠切除术（Whipple手术）、全胰切除术及远端胰腺切除术。术后并发症按Clavien-Dindo分类及国际胰腺外科研究组（International Study Group of Pancreatic Surgery, ISGPS）标准评分。QoL通过EORTC QLQ-C30和QLQ-PAN26问卷评估。QLQ-C30含5个功能量表（躯体、角色、情绪、认知、社会功能及总体健康状况）、3个症状量表（疲乏、恶心呕吐、疼痛）及5个单项。QLQ-PAN26专为胰腺癌患者设计，含26个条目。原始分按EORTC手册计算，范围0–100分，高分表示更好功能或更严重症状。高低分界值定义为<66.66%和≥66.66%。问卷由受训访谈者指导，在首次术前门诊时发放，术前回收。排除新辅助肿瘤治疗患者。术后分为四组：切除良性肿瘤、切除癌症无复发、切除癌症有复发、因局部晚期或播散行探查手术。
研究结果显示，348例手术患者中，254例初步符合入组条件，142例排除（109例拒绝，27例其他原因，6例术后发现其他恶性肿瘤），最终112例完成问卷。96例接受胰腺切除，16例因不可切除腺癌行探查手术。病理证实95例PDAC或壶腹周围癌，17例良性。胰十二指肠切除术79例，全胰切除术16例，左半胰切除1例。19例发生22例次术后外科并发症，2例严重内科并发症，1例为住院死亡。
年龄对两问卷各域评分无显著影响，唯一显著的性别差异为腺癌手术患者中"性生活"域女性PAN26评分低于男性（35.90 vs. 58.33，p=0.031）。与良性病变相比，腺癌患者QLQ-C30总体、角色和社会功能评分更低，疲乏及相关消化症状评分更高，疼痛不突出，仅夜间疼痛在无复发患者中显著更低（p=0.015）。不可切除与可切除疾病相比，仅社会功能和疼痛（QLQ-C30）及夜间疼痛（QLQ-PAN26）有显著差异。与无复发患者相比，晚期疾病及6个月内早期复发患者在QLQ-C30认知、社会功能和疼痛域，以及QLQ-PAN26胰腺疼痛、夜间疼痛和口干域存在显著差异。
单因素分析中，仅QLQ-PAN26夜间疼痛与DSS相关。经逐步回归和向后消去多变量分析，夜间疼痛与RFS的关联仍保留于模型。夜间疼痛评分≥66.66的患者死亡风险比为2.0（95%置信区间0.64–6.21，p=0.034）。协变量（年龄、ASA、糖尿病、性别、肿瘤及淋巴结分期）校正分析仅显示结局与淋巴结分期相关。53例完成辅助肿瘤治疗。79例胰腺切除患者中位随访30.9个月，无失访。中位OS、DSS和RFS分别为30.9、40.5和15.0个月。腺癌复发率66%，中位复发时间9.0个月。早期复发和不可切除疾病患者中位生存分别为12.4和8.0个月（p=0.200）。除2例外所有复发患者观察期内死亡，中位死亡时间22个月。随访结束时，2例（11.7%）良性病变患者和62例（78.5%）腺癌患者于根治术后死亡，其中10例死于非相关原因。所有腺癌切除患者中位损失残余寿命14.7个月，无显著性别差异。
研究讨论指出，术前QoL评分在良性和恶性病变间存在显著差异，在不可切除疾病患者中尤为突出，这与法国研究结论一致。与无复发患者相比，晚期疾病或早期复发患者在多个QoL域存在显著偏差，但术前QoL评分与DSS和RFS的关联性较弱，仅夜间疼痛保留于最终模型。既往研究多基于术后评估或围手术期比较，而本研究聚焦术前QoL的预后价值。荷兰一项纳入6895例12种癌症（除外胰腺癌）的研究发现QLQ-C30总评分是全因死亡的最强预测因子，但不同癌种结果各异，提示癌症类型特异性。肺癌和胃肠道肿瘤Meta分析中，治疗前总体、躯体、社会、角色、情绪和疼痛域与OS的关联程度不一。既往少数胰腺癌术前QoL与OS研究中，认知功能是唯一与较短生存相关的域，与本研究结果部分吻合。
研究人员认为，不同癌症类型和种族背景可能影响QoL评分结果，PDAC虽以严重症状负荷著称，但部分无癌症相关症状患者仍属于术后早期复发的不幸群体，这种不可预测性解释了为何术前QoL与生存结局相关性较弱。时间至复发的变异性也可能影响结果。现有文献中术前QoL与OS的关联缺乏一致性，部分关系甚至呈随机相关印象，提示个体变异性大，取决于调查时的状态。需要强调的是，研究人员将问卷用于预后设置的尝试与其原始设计目的不符，适用于评估术后福祉和需求的域可能不太适合预测癌症复发和生存。
本研究优势包括前瞻性设计、同质化患者群体、标准化治疗、长期随访、高问卷完成率及单一机构确保评估一致性。主要局限为各组样本量相对较小，可能影响统计学评估，使QoL评分切点估计可靠性降低。另一局限性在于所有质性研究共有的问题，即患者是否充分理解问卷以提供有效回答。
研究结论为：EORTC QLQ-C30和EORTC QLQ-PAN26问卷发现良恶性疾病手术患者的QoL评分存在显著差异，不可切除疾病患者尤为明显；晚期疾病或早期复发与无复发患者间亦然。这些问卷或可 considered for术前评估早期术后复发并作为临床评估的补充，但为此目的进行调整似乎必要。
