《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》：Atrial fibrillation ablation using real-time three-dimensional transesophageal echocardiography as the primary intraprocedural imaging modality: a single-center feasibility study
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摘要背景
心腔内超声心动图（ICE）常用于心房颤动（AF）消融过程中，以辅助经房间隔通路建立、导管定位及术中安全监测，但其会增加手术成本并需要额外血管通路。实时三维经食管超声心动图（3D TEE）可在无需一次性血管内成像导管的情况下提供高质量影像；然而，其作
摘要背景
心腔内超声心动图（ICE）常用于心房颤动（AF）消融过程中，以辅助经房间隔通路建立、导管定位及术中安全监测，但其会增加手术成本并需要额外血管通路。实时三维经食管超声心动图（3D TEE）可在无需一次性血管内成像导管的情况下提供高质量影像；然而，其作为当代AF消融术中主要影像模式的应用仍较为有限。本研究评估在AF消融术中以实时3D TEE替代ICE进行术中引导的可行性、安全性及操作效率。
方法
本项单中心可行性研究纳入在8个月试点期间连续开展的128例AF消融术，均采用实时3D TEE作为主要术中影像模式。TEE用于经房间隔穿刺引导、导管显像及术中安全监测。研究人员分析了手术特征、透视使用情况、急性手术成功率、并发症及当日出院率。
结果
所有病例均获得急性手术消融成功。所纳入手术包括初次消融与再次消融、需要肺静脉隔离（PVI）之外额外病灶线集合的病例，以及合并左心耳封堵（LAAO）的病例。未观察到重大急性并发症，包括需干预的心包积液、临床可见的食管损伤、脑血管事件或住院期死亡。总手术时间中位数为40 min〔四分位距（IQR）32–50〕，透视时间中位数为8.6 min（IQR 6.2–11.0），辐射剂量中位数为39.1 mGy（IQR 23.2–78.9）。87.5%的手术实现当日出院。
结论
实时3D TEE可作为AF消融的主要术中影像模式，在不依赖ICE的情况下，为经房间隔通路建立、导管定位及安全监测提供有效引导。在具备先进超声心动图专业能力及适当培训体系的中心，该方法可作为ICE的一种可行替代方案，并在操作流程与资源利用方面具有潜在优势。
该文发表于《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》，是一项围绕心房颤动（AF）消融术中影像引导策略优化开展的单中心回顾性可行性研究。研究背景在于，心腔内超声心动图（ICE）虽已成为许多中心AF消融流程中的常规工具，可实时辅助经房间隔穿刺、左心房导管操作及并发症监测，并减少X线透视暴露，但其需要额外静脉穿刺及一次性成像导管，带来额外血管相关风险与较高单例耗材成本。随着AF消融在不同医疗体系及日间手术环境中的推广，如何在保障安全和效率的前提下降低资源消耗，成为临床流程改良的重要问题。经食管超声心动图（TEE）尤其是实时三维经食管超声心动图（3D TEE）具备高质量容积成像能力，无需一次性血管内成像导管，理论上可替代ICE承担更完整的术中引导任务，但其在现代AF消融全流程中的系统性应用证据仍然有限，因此有必要开展本研究。
研究人员据此评估了以实时3D TEE替代ICE、作为AF消融术中主要影像方式的可行性、安全性和操作效率。研究结果显示，在连续128例AF消融操作中，实时3D TEE能够贯穿经房间隔穿刺、左心房导管导航、导管构型调整、肺静脉开口对位以及并发症监测等多个关键步骤。全部病例均达到预设急性消融终点，未见需干预心包积液、临床显性食管损伤、脑血管事件或住院死亡。该流程不仅覆盖初次消融、再次消融、PVI以外附加左心房病灶线消融及合并左心耳封堵（LAAO）等复杂场景，而且在手术时长、透视时间、辐射暴露及当日出院率方面均表现出良好的临床可实施性。研究的重要意义在于，实时3D TEE不再仅作为术前排栓或经房间隔穿刺辅助工具，而是可作为完整现代AF消融流程中的主要术中成像平台，为降低ICE依赖、减少额外血管通路及优化耗材资源配置提供了现实依据。
在技术方法方面，研究为单中心、回顾性、连续病例可行性分析，样本来源于8个月质量改进试点期间的128例连续AF消融术；另有2例因术前TEE发现左心耳血栓而延期，未纳入分析。所有手术均在全身麻醉和气管插管下完成，以实时3D TEE替代ICE进行术中引导。TEE用于左心耳血栓排查、经房间隔穿刺、左心房内导管显像、消融导管构型及贴壁观察，以及心包积液监测。消融以肺静脉隔离（PVI）为主，部分病例加做PVI+病灶线或峡部消融，并有部分病例合并LAAO。主要器械为五花瓣样脉冲场消融（PFA）系统，结合电解剖标测系统完成操作。研究终点评估急性成功率、并发症、透视指标、辐射剂量及当日出院情况。
3.1 研究人群与手术特征
研究人员共分析128例采用实时3D TEE引导的连续AF消融术。平均年龄为68.8±9.8岁，女性占41.4%。25%的病例属于再次消融。14.8%的手术合并LAAO。手术策略上，50.0%仅行PVI，另50.0%在PVI基础上增加左心房额外病灶线集合（PVI+）；14.8%的病例实施了三尖瓣峡部（CTI）消融。80.5%的操作仅需单一股静脉鞘管。该结果说明，实时3D TEE引导流程不仅适用于常规PVI，也可覆盖重复消融、复杂左房消融及联合结构性心脏介入场景。
3.2 手术成功率与安全性
研究人员以完成预定肺静脉电隔离及计划病灶线为急性成功标准，结果全部病例均实现急性操作成功，且过程中无需转换为其他主要影像策略。合并LAAO的病例中，器械植入成功率为18/19（95%），1例因左心耳解剖结构不适合植入而放弃，但AF消融本身成功完成。安全性方面，未观察到重大急性并发症，包括需干预的心包积液、临床显性食管损伤或疼痛、需外科修复的血管损伤、脑血管事件及住院期死亡。该部分结果表明，在严格团队配合及影像经验支持下，以3D TEE为主要术中影像方式并未削弱急性安全监测能力。
3.3 操作效率与透视利用
研究人员进一步评估流程效率。医师进行TEE置入及获取基础图像所需时间中位数为5 min（IQR 4–6）；消融操作时间中位数为35 min（IQR 28–44）；总流程时间中位数为40 min（IQR 32–50）。透视时间中位数为8.6 min（IQR 6.2–11.0），辐射剂量中位数为39.1 mGy（IQR 23.2–78.9）。文中指出，动态导管操作、构型变化与旋转对位在实时三维影像下显示尤为清晰，尤其适用于五花瓣样PFA导管在篮状（basket）与花状（flower）构型间切换，以及肺静脉开口啮合判断。该结果支持实时3D TEE可在降低透视依赖的同时维持高效导管操控。
3.4 合并左心耳封堵的影响
研究人员比较发现，合并LAAO的病例手术时间更长，透视时间和辐射剂量也高于单纯AF消融病例，但两组大多数患者均可实现当日出院。该结果提示，尽管联合手术增加了操作复杂度和影像需求，实时3D TEE引导流程仍具有较好的适应性和可执行性。
3.5 出院结局
总体87.5%的病例实现当日出院。该指标从流程周转和围术期恢复角度，进一步支持该影像策略适合高通量电生理实践环境，也与研究所强调的程序效率和资源利用改善方向一致。
在讨论部分，研究人员首先指出，本研究最重要的发现是：实时3D TEE不仅能用于经房间隔穿刺或解剖学参考，还可作为现代AF消融全过程中的整合式主要影像模式，承担导管导航、构型识别和安全监测等任务。与既往文献相比，过往关于TEE引导AF消融的研究多集中于早期可行性、小样本病例系列，或仅在部分步骤中间断使用TEE；本研究则在连续病例、异质化病例谱及现代PFA应用背景下，展示了更完整的流程适用性。文中同时强调，当前3D/4D ICE虽可提供容积成像，但仍依赖一次性导管，成本更高；而3D TEE通过可重复使用设备提供容积影像，在资源配置方面具有现实优势。
关于工作流程意义，研究人员认为，持续超声可视化有助于实时判断导管在左心房内的位置、朝向及构型，减少单纯依赖透视进行前送、旋转和释放的需要。二维TEE主要用于基线评估和经房间隔穿刺，三维TEE则主要承担术中导航。随着团队熟练度增加，对二维重新定中心的依赖逐渐减少，透视使用亦呈下降趋势。空间解剖上，3D TEE可同时显示房间隔、左心耳、二尖瓣装置及肺静脉口，有助于复杂左房病灶消融及联合LAAO操作。血管通路方面，以TEE替代ICE使多数病例无需为心内成像额外放置专用静脉鞘，简化了通路管理。
在安全性讨论中，研究人员指出TEE与ICE具有不同风险谱。TEE存在少量但已知的食管损伤或穿孔风险，也存在长时间三维采集时探头热效应的理论担忧；本研究中未见临床显性食管不良事件，但未进行系统性术后食管筛查。相比之下，ICE需要额外静脉穿刺和血管内导管操作，可能带来血肿、假性动脉瘤等通路相关风险。研究并未直接比较两种策略的并发症发生率，而是强调应关注不同成像方式之间的风险权衡，而非预设某一种方式具有绝对安全优势。另一个重要观点是，如果某些中心本已常规在消融前使用TEE筛查左心耳血栓，那么将TEE延展为持续术中引导并不增加一次新的探头置入，只是延长探头留置时间。
资源利用方面，研究人员强调ICE导管属于单次使用耗材，单例费用较高；而TEE依托可重复使用设备，尽管有再处理成本，但可显著改变单例耗材结构。加之多数病例仅需单一股静脉鞘，提示其可能进一步影响血管通路复杂度和相关资源消耗。此外，该研究采用由受训非医师团队成员在持续医师监督下操控TEE探头的工作模式，无需额外独立影像医师全程在场，因而在某些机构环境中可能改善排班灵活性与人力利用效率。
在推广性方面，论文明确指出，持续获得高质量肺静脉实时3D TEE图像需要高级探头操控技巧和三维空间理解能力，超出常规诊断性TEE范畴。本研究流程的成功部分依赖于高经验术者及具备丰富超声技能、经长期规范培训的非医师团队成员，因此其结果未必可直接复制到所有中心。成功实施该模式需要明确培训路径、能力评估框架以及术者和成像操作者之间紧密协作。作者同时承认本研究为单中心、单术者、回顾性可行性分析，缺乏同期ICE对照组，仅评价急性结果，未纳入长期心律结局和延迟并发症，也未可靠收集左心房停留时间等指标，因此尚不足以作出优效性判断。
研究结论部分可译为：实时三维经食管超声心动图（3D TEE）能够作为心房颤动（AF）消融的主要术中影像模式，在不依赖心腔内超声心动图（ICE）的情况下，为经房间隔通路建立、导管定位及安全监测提供有效引导。在这项单中心可行性研究中，该方法与较高的急性手术成功率、重大急性并发症缺如及多种消融策略下良好的操作效率相关，包括需在肺静脉隔离（PVI）之外实施额外病灶线以及合并左心耳封堵（LAAO）的手术。在具备先进经食管超声专业能力与适当培训体系的中心，实时3D TEE可作为AF消融中ICE的一种可行替代方案。更广泛地应用这一方法，可能降低单例一次性耗材成本，并扩大现代AF消融技术在资源受限医疗体系及日间手术中心环境中的可及性。未来仍需开展多中心研究和比较性研究加以验证。
