综述：术前认知行为疗法对腰椎融合术患者的疗效：一项聚焦于患者报告结局的系统评价

《Neurosurgical Review》：Effectiveness of preoperative cognitive behavioral therapy for patients undergoing lumbar spine fusion surgery: A systematic review focusing on patient-reported outcomes

　　

为探讨术前认知行为疗法（cognitive behavioral therapy, CBT）对腰椎融合术后患者报告结局的实施方法与疗效，研究人员系统检索了PubMed/Medline、Cochrane系统评价数据库及Epistemonikos数据库（建库至2024年12月15日），纳入评估术前CBT对拟行腰椎融合术患者影响的研究。主要结局与次要结局分别为术后3个月及6个月的残疾程度[Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）]和健康相关生活质量[欧洲五维健康量表（EQ-5D）]。Meta分析采用逆方差随机效应标准化均数差（Inverse Variance Random Effects Standardized Mean Difference）模型比较基线变化。在182项研究中，3项随机对照试验（randomized-controlled trials, RCTs）共计307例患者[平均年龄：50岁；女性占58%（n=178）]符合纳入标准。Meta分析显示，CBT组与对照组在ODI基线变化方面，术后3个月[SMD 0.04（95% CI: -0.81至0.88）；p=0.93；I²=92%]和术后6个月[SMD -0.17（95% CI: -0.53至0.19）；p=0.36；I²=58%]均无统计学差异。同样，EQ-5D在术后3个月[SMD 0.09（95% CI: -0.27至0.46）；p=0.62；I²=59%]和术后6个月[SMD -0.56（95% CI: -1.49至0.36）；p=0.23；I²=93%]亦无显著差异。现有证据不支持术前CBT对未经筛选的腰椎融合术候选患者具有广泛疗效。然而，显著的异质性削弱了结论在不同手术情境中的有效性。在综合性预康复（prehabilitation）计划内，针对高风险患者（灾难化思维、焦虑、抑郁）的定向心理干预值得考虑。

本文系统评价了术前CBT对腰椎融合术患者的疗效，纳入3项RCTs共307例患者进行Meta分析，结果显示术前CBT在改善术后残疾程度和生活质量方面未显示出显著优势。

引言

腰椎融合术是重要的医疗干预手段，美国每年约实施200,000例，主要用于退行性疾病、腰椎滑脱及保守治疗无效的慢性腰痛。尽管微创技术不断进步，患者报告结局仍存在较大变异，约13%的患者术后报告不满意。心理因素已成为手术结局的关键决定因素，术前心理困扰（包括抑郁、焦虑和疼痛灾难化思维）与术后功能恢复差、疼痛强度增加及生活质量降低持续相关。研究表明，高达五分之一的腰椎融合术候选患者存在术前心理困扰，仅约五分之一无精神疾病史。疼痛灾难化思维（表现为对疼痛的反刍、夸大和无助感）尤其与不良手术结局相关，术前灾难化评分较高者与术后疼痛强度增加及功能残疾程度加重相关。同样，术前抑郁和焦虑与术后阿片类药物延长使用、复工延迟及医疗资源利用增加相关。尽管如此，在相关外科路径中针对心理因素的标准化干预方法仍然明显缺失。

CBT是一种结构化、基于证据的心理干预方法，针对与慢性疼痛和心理困扰相关的不良认知模式和行为。通过针对灾难化思维、恐惧-回避行为及活动节奏调控，CBT已被证明可减轻多种慢性疼痛人群的疼痛强度并改善功能。术前CBT的理论依据在于术前修饰心理危险因素以优化术后恢复。来自其他手术患者群体（包括全关节置换术和心脏手术）的初步证据表明，术前心理干预可能减轻术后疼痛、焦虑和住院时间，同时改善功能结局及患者满意度。然而，术前CBT对腰椎融合术患者的具体疗效尚不明确，且尚无系统性的Meta分析综合评估该人群中术前CBT的实施方法与疗效。

材料与方法

本系统评价遵循系统评价和Meta分析首选报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis, PRISMA）指南，制定了前瞻性研究方案（prospective study protocol, PSP）指导研究目标、检索策略及计划分析。由于本研究为已发表研究的系统评价，无需机构审查委员会（institutional review board, IRB）批准。3名独立评审员（A.H.B.、R.F.和S.K.）执行检索策略实施、筛选、数据提取、质量评价和Meta分析，分歧通过讨论解决，必要时咨询资深作者（R.D.G.R.）。

文献检索于2024年12月15日进行，数据库包括PubMed/Medline、Cochrane系统评价数据库（Cochrane Database of Systematic Reviews, CDSR）和Epistemonikos，检索词包括"Lumbar Vertebrae"[MeSH Terms]、"Spinal Fusion"[MeSH Terms]和"Cognitive Behavioral Therapy"[MeSH Terms]。

研究目标包括：（1）探索腰椎融合术患者术前CBT的实施方案；（2）评估术前CBT对术后患者报告结局的影响。主要终点为术后3个月及6个月与术前基线相比的残疾程度变化（ODI），次要终点为同期健康相关生活质量变化（EQ-5D指数）。

纳入标准包括：（1）拟行腰椎融合术患者为主要研究人群；（2）实施了术前CBT；（3）报告了上述主要和/或次要终点；（4）病例系列、病例对照研究、回顾性或前瞻性队列研究以及RCTs。排除标准包括：非经验性出版物、病例报告、少于5例参与者的研究、非英文文献；腰椎融合作为次要或辅助性手术者；缺乏明确认知行为理论框架或标准化方案的心理干预者；仅关注围手术期变量而无患者报告结局者；仅检查术后心理干预者。

数据提取变量包括作者和年份、研究特征（地点、设计、设置）、患者人口学特征（样本量、平均年龄、性别分布、种族、民族、家庭收入、保险状况、教育水平和就业状况）、CBT细节（干预时机、递送方式和干预内容）、对照干预信息、手术指征/意图/方式、患者报告结局以及研究局限性、偏倚风险认识和结论方向。

质量评价采用Cochrane随机试验偏倚风险评估工具修订版（Revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials, RoB2），评估5个领域的偏倚风险：（1）随机化过程；（2）偏离预期干预；（3）缺失结局数据；（4）结局测量；（5）选择性报告结果。

统计学分析采用探索性数据分析方法。分类变量以百分比表示，连续变量以均值（标准差, standard deviation, SD）或中位数（范围）表示。使用RevMan软件（v. 5.4.1）中的嵌入式计算器计算SD，或使用在线计算器根据Hozo SP等提出的公式由中位数和四分位距计算均值与SD。采用逆方差随机效应标准化均数差模型比较ODI和EQ-5D指数从基线到术后3个月及6个月的变化。使用I²统计量评价统计异质性，采用Egger检验和Begg检验评估发表偏倚。

结果

检索PubMed/Medline、CDSR和Epistemonikos数据库获得225篇文献，手工检索参考文献补充1篇，去除重复后筛选182篇全文，最终纳入3项研究。排除原因详见PRISMA流程图。

三项纳入研究发表于2016至2019年间，共计307例患者，平均年龄50岁，女性占58%（n=178）。所有研究均为RCT设计，证据级别为I级治疗性研究。67%（n=2）在丹麦进行，33%（n=1）在瑞典进行。无研究报告种族、民族、家庭收入或保险状况。教育水平在各研究中存在差异，部分研究提供了从小学到大学教育的详细分布。就业状态数据有限，主要关注病假或工作状态。手术指征以腰椎滑脱和退行性疾病最为常见，后外侧融合是最常用的手术方式。67%（n=2）的研究排除了精神疾病患者。

方法学质量评价显示，所有纳入研究均存在"高"总体偏倚风险，主要由于偏离预期干预和结局测量的高不确定性。67%（2/3）的研究在"缺失结局数据"领域为低偏倚风险，但所有三项研究在结局测量方面均表现出高不确定性。

术前认知行为疗法干预

三项研究采用了多样化的术前心理干预递送方式，从传统面对面CBT到基于网络的平台。Rolving N等实施了结构化团体CBT方案，包括6次3小时课程（4次术前、2次术后），由多学科团队递送，采用提供者培训和手册指导递送，并进行定期监测以确保方案依从性。Lotzke H等采用个体化方案，提供4次1小时术前课程和1次术后电话随访，由具有专业CBT培训的高度合格物理治疗师单独递送。Str?m J等则采用了创新的基于网络的干预（web-based intervention, w-SPIINA），利用数字技术通过动画内容、网络支持小组和交互功能递送CBT原理，包含16分钟动画序列分为17个章节，涵盖从准备到术后康复的整个治疗旅程。

各研究采用不同机制增强患者参与和学习：Rolving N等强调团体课程中的直接治疗互动和同伴支持；Lotzke H等关注个性化的一对一治疗关系；Str?m J等的数字方法通过动画叙事解决可及性障碍，适应不同健康素养水平，并纳入非灾难化意象以尝试修正患者的信念和行为，同时设有由前患者促进的网络支持小组和自我监测日记。

依从性和完成率是临床考虑因素。Rolving N等报告，49例完成干预的CBT分配患者中，30%（n=15）参加了全部4次课程，43%（n=21）参加了3次，27%（n=13）参加了2次，常见原因包括无法请假、旅行疼痛和个人情况。Str?m J等报告其网络干预的高参与度，90%患者访问了交互支持小组，48%积极参与贡献。

主要终点

术后残疾程度从基线到术后3个月[SMD 0.04（95% CI: -0.81至0.88）；p=0.93；I²=92%]和术后6个月[SMD -0.17（95% CI: -0.53至0.19）；p=0.36；I²=58%]的变化，在围手术期CBT组与对照组间无显著差异。3个月（Egger检验：截距=-9.46，p=0.75；Begg检验：Kendall's Tau=-0.33，p=0.6）和6个月（Egger检验：截距=-10.39，p=0.25；Begg检验：Kendall's Tau=-1，p=0.11）均未检测到发表偏倚。

次要终点

术后健康相关生活质量从基线到术后3个月[SMD 0.09（95% CI: -0.27至0.46）；p=0.62；I²=59%]和术后6个月[SMD -0.56（95% CI: -1.49至0.36）；p=0.23；I²=93%]的变化，在围手术期CBT组与对照组间亦无统计学显著差异。3个月（Egger检验：截距=9.76，p=0.39；Begg检验：Kendall's Tau=0.33，p=0.6）和6个月（Egger检验：截距=-7.09，p=0.83；Begg检验：Kendall's Tau=0.33，p=0.6）均未检测到发表偏倚。

讨论

本系统评价分析了3项RCTs共307例参与者，Meta分析显示CBT组与对照组在术后3个月和6个月的残疾程度（ODI）和健康相关生活质量（EQ-5D）方面均无统计学显著差异。值得注意的是，研究间存在显著的临床和统计学异质性，反映了CBT实施方法的多样性，包括团体课程、个体化治疗和基于网络的平台，在强度、持续时间和递送方式上存在差异。

这些发现与先前考察术前心理干预对脊柱手术及其他手术人群影响的系统评价一致，这些研究同样显示了不一致的效果。缺乏显著效应的可能解释包括：CBT干预"剂量"（4-6次课程）可能不足以修饰慢性疼痛患者根深蒂固的心理模式；结局评估时机（3和6个月）可能过早，无法捕捉重大手术后完整的心理适应过程；患者人群的异质性可能掩盖了CBT对特定亚组（如基线灾难化思维或焦虑较高者）的潜在益处。

纳入的RCTs采用了明显不同的实施方案，各有优劣。Rolving N等的团体形式提供了同伴支持和成本效益，但存在出勤依从性问题。Lotzke H等的个体化方法提供了针对性干预，但需要密集的治疗师资源。Str?m J等基于网络的平台展现了优越的可及性和一致的递送，但可能降低了治疗联盟强度。各模式普遍存在依从性挑战，工作任务、旅行困难和疼痛强度是常见障碍。最一致实施的CBT组分包括疼痛神经科学教育、灾难化思维减少和活动节奏调控，尽管这些元素理论上针对手术恢复的关键心理障碍，但可能需要更密集的应用或与物理康复的更好整合才能显示显著效果。

Meta分析未显示残疾或生活质量测量的显著差异，这可能反映了所选结局测量的局限性而非CBT本身无效。CBT的主要心理学靶点（包括灾难化思维、恐惧-回避信念、自我效能和心理困扰）可能改善，但未立即转化为功能残疾或一般生活质量的测量变化，尤其在相对较短的6个月时间框架内。CBT可能使脊柱手术患者获益的机制包括：减轻可能放大术后疼痛感知的术前焦虑、建立现实的恢复期望、教授管理术后限制的积极应对策略、改善康复参与度的自我效能。此外，ODI和EQ-5D虽经验证且广泛使用，但可能无法捕捉CBT干预最敏感的心理维度，疼痛灾难化量表（Pain Catastrophizing Scale）、Tampa运动恐惧症量表（Tampa Scale for Kinesiophobia）和疼痛自我效能量表（Pain Self-Efficacy Questionnaire）等更敏感、领域特异性测量可能更好地检测心理干预带来的有意义变化。

临床医生可考虑对存在已确定心理危险因素的患者采取更有针对性的方法，术前焦虑和疼痛灾难化思维的患者最可能从此类干预中获益。心理风险分层可能比普遍实施更有效，允许将心理干预资源高效分配给最可能受益者。将CBT原则整合入同时解决身心准备的综合性预康复计划将是更好的方法。将心理支持延伸至术后恢复期，可为患者提供全面的心理覆盖。实施方法的异质性表明，专门针对腰椎融合术患者设计的标准化、循证方案尚未形成。

未来研究应优先开展规模更大、把握度充足的RCTs，按心理风险分层以确定哪些患者最受益于术前CBT。建议按主要轴向痛（椎间盘源性或纤维环撕裂）与脊柱不稳定所致疼痛对患者进行分层，假设前者可能更可能从术前CBT中获益。标准化、手册化干预 with明确界定的"活性成分"将有助于重复和实施。延长至24个月及以上的随访期将更好捕捉心理适应和功能恢复的长期轨迹。混合方法结合定性患者体验可阐明心理干预影响手术体验的机制。

此外，研究还应探讨术前CBT是否可能促进术后创伤后成长，将手术体验从单纯恢复转变为真正增强心理健康。心理灵活性、意义建构和物理限制后身份重建等新构念也应作为CBT与生活质量结局间的潜在中介变量加以考察，而定性患者访谈的混合方法方法将提供关于心理干预如何以标准化测量可能无法捕捉的方式影响主观生活质量的宝贵见解。

本系统评价的优势包括：遵循PRISMA指南的严谨方法学、严格的方法学质量评价、实施方案的全面评估以及经验证的Meta分析方法。局限性包括：纳入RCTs数量少（n=3）限制了结果的推广性；所有纳入RCTs在多个方法学质量领域存在高偏倚风险；干预措施的显著异质性使直接比较困难；仅关注两种特定结局测量可能忽视了术前CBT的其他重要益处；虽然旨在检查术前CBT干预，但所有纳入研究均提供了围手术期含术前和术后组分的CBT计划，可能限制了结果向单纯术前干预的推广性；发表偏倚分析虽令人放心，但有限的研究数量降低了这些检验的可靠性。这些局限性共同提示，本研究结果应作为初步证据而非关于术前CBT在腰椎融合术患者报告结局方面疗效的确定性结论。

结论

本系统评价和Meta分析发现，术前CBT未能显著改善腰椎融合术后3个月和6个月的残疾程度和生活质量结局，但干预方法的显著异质性和研究的高偏倚风险排除了关于疗效的确定性结论。缺乏显著效应应置于当前证据基础的方法学局限性背景下理解，而非解释为心理因素在手术恢复中不重要的证据。这些发现提示需要更精细的临床应用，针对量化的可确定心理危险因素升高的患者进行定向干预，在同时解决身心手术准备的综合性预康复计划内递送。术前焦虑和疼痛灾难化思维的患者最可能受益，因此心理风险分层可能比普遍实施更有效。为推进该领域，研究者必须优先开展方法学严谨的试验，采用标准化干预 with保真度监测、使用经验证的领域特异性心理筛查工具分层参与者、测量过程变量和功能结局、延长至24个月以上的随访以捕捉完整恢复轨迹，并应用实施科学框架以确定如何以临床有效且经济可持续的方式将循证心理护理整合入不同医疗环境下现有外科路径中。