《Obesity Surgery》：Excluded-stomach Perforation after Roux-en-Y and One-anastomosis Gastric Bypass: A Systematic Review with Video-illustrated Case Report
Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）或单吻合口胃旁路术（OAGB）后发生胃残余段或十二指肠穿孔较为罕见，且存在影像学漏诊可能。研究人员系统检索PubMed、Scopus及Web of Science数据库，共纳入26篇报道（含34例患者），并结合一例经视频记录的晚期OAGB病例进行分析。患者平均年龄为49岁，女性占73.5%，就诊时体重指数（BMI）为33.58 kg/m2；32例事件发生于RYGB术后，2例发生于OAGB术后，平均发生时间为术后118.7个月。79.4%的患者接受计算机断层扫描（CT）检查，影像学表现以游离积液多见，游离气体较少见。70.6%的患者接受腹腔镜手术，采用一期修补联合或不联合大网膜瓣覆盖或局限性残余胃切除术实现感染源控制；无患者需行全胃切除术，亦无30天死亡病例报告。对于合并不明原因游离积液的脓毒症旁路术后患者，应考虑早期行诊断性腹腔镜探查；但现有证据仅来源于病例报告及小样本病例系列，尚无法就发生率、比较风险或致病机制得出确切结论。
引言
单吻合口胃旁路术（OAGB）是全球范围内第三大常用代谢性减重手术（MBS），因其技术简便且疗效与Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）相当而被广泛认可。与RYGB类似，OAGB保留了较长且内镜无法探及的胃残余段，这带来了独特的解剖与生理学考量。尽管胃残余段曾被视为无功能结构，但近期研究表明其仍存在持续的胃酸分泌与蠕动，提示存在胆汁反流、黏膜损伤甚至罕见的穿孔风险。由于残余段无法常规内镜评估，且缺乏典型的影像学征象（如因胃内无气体导致气腹征不典型），此类并发症难以被及时发现。胃残余段穿孔属于罕见但严重的并发症，其发生率与危险因素尚不明确。鉴于现有文献多为病例报告与小样本病例系列，系统性整合可为临床提供描述性证据并提出假设，但无法明确发生率、比较风险或因果关系。为此，研究人员开展了一项针对RYGB与OAGB术后胃残余段或十二指肠穿孔的系统性评价，旨在分析临床表现、诊断、治疗及结局，并辅以一例经视频记录的OAGB病例，用以展示研究中发现的诊断难点——尤其是非诊断性CT表现与诊断性腹腔镜在确诊及感染源控制中的作用。
方法
本研究为一项多媒体病例报告与系统性评价，遵循PRISMA 2020指南，旨在整合关于临床表现、诊断、治疗及结局的证据。机构病例作为视频演示病例纳入，用于结合评价结果展示手术确诊与感染源控制过程，不参与汇总估计或因果推断。研究方案已在Open Science Framework注册，包含标准系统性评价流程，机构病例的发表与视频使用已获得患者明确知情同意。
检索策略涵盖自建库至2026年1月的PubMed、Scopus及Web of Science数据库，检索词组合包括手术相关术语（如“OAGB”“RYGB”）与解剖/并发症术语（如“胃残余段”“穿孔”），并通过Google Scholar进行补充手工检索，同时追溯纳入文献的参考文献。所有记录导入EndNote 20去重后，由两名研究者独立筛选题目与摘要，再对潜在合格文献进行全文评估，分歧通过共识解决。
纳入标准为讨论RYGB或OAGB术后胃残余段或旷置段穿孔，并提供临床表现、诊断、手术发现与结局数据的文献；排除标准包括不涉及胃残余段/十二指肠（如边缘性溃疡、钉线瘘）、聚焦其他并发症（出血、粪石、无穿孔的瘘管）、实验研究、无新病例的内镜技术描述及叙述性综述。
两名研究者使用标准化表格独立提取数据，内容包括作者、年份、国家、手术类型、原发手术至穿孔的时间间隔、可疑病因、临床表现、影像学发现、术中细节、治疗方式及结局，同时记录幽门螺杆菌（H. pylori）状态、相关用药及并发症（如内疝、边缘缺血）。数据录入Excel并进行交叉核对，采用描述性分析与表格汇总模式归纳特征，不对合并估计进行推断统计。每例患者的术后并发症依据Clavien–Dindo外科并发症分级进行评估。
采用乔安娜·布里格斯研究所（JBI）针对病例报告与病例系列的批判性评估工具进行偏倚风险评估。病例报告从人口学、病史/时间线、临床表现、诊断、干预、干预后病程、不良事件、关键临床启示8个维度评价，病例系列从纳入标准、病例识别与测量、纳入的完整性与连续性、人口学与临床细节、结局/随访、中心/术者描述、统计分析10个维度评价，每个维度评为“是”“否”或“不确定”，并根据统一规则判定总体偏倚风险：低风险（0–1个“否”/“不确定”维度）、中风险（2–3个维度）、高风险（≥4个维度）。
由于数据集完全由病例报告与小样本病例系列构成，所有变量均采用描述性分析。分类变量以绝对数与百分比表示，连续变量经分布偏态检验后以均值±标准差及范围表示。分析围绕6个领域展开：纳入研究特征、患者与事件特征、病因与解剖部位、诊断评估、手术治疗、术后结局，因异质性与样本量限制未进行推断统计或Meta分析。
结果
研究筛选共检出数据库记录312条、Google Scholar补充记录20条，去重后剩余223条进行题目与摘要筛选，排除176条，对47篇文献进行全文获取，其中3篇无法获取全文，最终38篇被排除，26篇文献（含34例患者）纳入定性合成。
纳入研究特征显示，22篇为单病例报告（含1篇附带病例的述评），4篇为小样本病例系列。发表年份为2003年至2025年，来源地涵盖欧洲、中东/亚洲及北美。患者层面，32例（94.1%）发生于RYGB术后，2例（5.9%）发生于OAGB术后；研究层面，24篇（92.3%）仅报告RYGB术后穿孔，2篇（7.7%）涉及OAGB。
临床与事件特征方面，34例患者平均年龄49.03±13.43岁（范围22–75岁），女性占三分之二，就诊时BMI平均为33.58±6.58 kg/m2（范围24–47 kg/m2）。合并症多样，多为个案报告，包括系统性红斑狼疮、甲状腺功能减退、既往消化性溃疡病史、食管裂孔疝、肾移植后免疫抑制及其他慢性疾病。潜在危险因素包括非甾体抗炎药（NSAIDs）使用（8例，23.5%），以及个别报告的激素治疗、吸烟与饮酒史。幽门螺杆菌状态仅少数病例报告，多为阴性（47.1%），阳性血清学1例（2.9%），阳性粪便抗原1例（2.9%）。原发手术至穿孔的时间间隔差异极大，平均为118.66±103.93个月（范围0.17–480个月），涵盖术后极早期至多年后发生的事件。溃疡性病变是最主要的机制（88.2%），少数病例归因于缺血或梗阻过程。穿孔部位分布于残余胃与十二指肠各段，十二指肠区域最常见（47.1%），其次为幽门前区（11.8%）、胃窦（5.9%）、幽门（5.9%），另有个别累及胃底、胃小弯、胃大弯及胃后壁。穿孔直径范围为针尖样缺损至大面积坏死性裂隙（4–100 mm），平均16.0±24.78 mm，体现了从局灶性溃疡穿孔到广泛残余胃破坏的谱系。
诊断评估与手术治疗方面，多数患者就诊时血流动力学稳定（67.6%），少数不稳定或合并脓毒症（11.8%）。白细胞升高见于20.6%的病例，C反应蛋白（CRP）升高见于14.7%。27例（79.4%）接受增强CT检查，仅少数（17.6%）可见游离腹腔气体，游离积液更为常见（67.6%）。其他CT表现包括残余胃扩张（20.6%）、胃壁增厚（26.5%）及部分病例提示内疝征象（8.8%）。平片与腹部超声选择性使用，29.4%的病例接受了标准胃镜或双气囊小肠镜评估，5.9%使用了影像引导下经皮引流。腹腔镜手术为主要术式（24例，70.6%），开放手术用于10例（29.4%）。28例（82.4%）接受一期修补，26例（76.5%）联合大网膜成形术，1例（2.9%）行残余胃楔形切除，6例（17.6%）行部分残余胃切除术，无患者需行全胃切除术。2例（5.9%）合并内疝梗阻，1例（2.9%）合并戳孔疝梗阻。
术后结局显示，10例（29.4%）术后接受质子泵抑制剂（PPI）治疗，其中5例记录为终身用药。4例需入住重症监护室（ICU），住院时间平均6.08±3.84天（范围3–21天）。依据Clavien–Dindo分级，31例（91.2%）为IIIb级并发症，3例（8.8%）为IV级并发症，无30天死亡病例。平均随访8.13±12.68个月（范围0.5–38个月），1例（2.9%）复发，1例（2.9%）需再次手术。
偏倚风险评估显示，病例报告除个别研究的不良事件维度被评为“不确定”外，其余维度均为低风险，总体以低风险为主。病例系列的偏倚风险差异较大，一篇为低风险，一篇为高风险（主要因纳入标准不明确与报告不完整），两篇为不确定（主要因连续/完整纳入不确定与统计报告有限）。JBI评分不等同于证据确定性，受限于病例设计、缺乏分母数据、无对照组及无法估算发生率或因果关系，本评价结果仅为描述性与假设生成性质。
病例报告
2025年1月，一名59岁女性因剧烈上腹痛伴背部放射12小时入院，伴有恶心、发热与左肩痛，无血流动力学失代偿。既往史包括17年前开腹胆囊切除术、9年前因重度肥胖行OAGB术，术后BMI由45降至28 kg/m2，近一年体重回升，当前BMI为30 kg/m2。否认近期NSAIDs使用史、消化性溃疡病史、饮酒与吸烟史。
查体示体温37.8°C，心动过速与呼吸急促，轻度腹胀，全腹压痛伴移动性浊音。实验室检查示白细胞14 200/μL，CRP 92 mg/L，血清淀粉酶1 120 U/L，脂肪酶1 460 U/L，肝酶正常，轻度肾功能损害。腹部超声示中等量游离积液与小肠扩张。增强CT示游离积液与胰周脂肪条纹征，无气腹、肠梗阻或明确胃肠道穿孔征象。
上消化道胃镜示无边缘性溃疡，输入输出襻通畅，胃小囊内见胆汁伴中度红斑性胃炎。影像学引导下腹腔积液穿刺示淀粉酶5 870 U/L、脂肪酶6 320 U/L，提示胰腺炎或隐匿性胃肠道穿孔，培养示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），调整抗生素。置入鼻空肠管行肠内营养联合肠外营养支持，并开始PPI静脉输注。
患者仍进展为急性肾损伤需透析并转入ICU。置入猪尾导管引流7 L浆液血性液体。复查口服造影CT示胃残余段近端变薄但无游离气体。因肾功能进行性恶化且引流液转为浑浊棕褐色，于第12天行诊断性腹腔镜探查，见浆液血性液体混合脓液及大网膜炎性包块。
粘连松解过程中，于胃残余段后壁发现2 cm穿孔，伴活动性胆汁漏与周围炎性坏死组织。胃空肠吻合口、食物襻及胆胰襻完整，无内疝、远端梗阻或其他腹腔病变。使用Covidien Endo GIA? Universal吻合器切除坏死残余段，广泛腹腔灌洗后置入两根引流管。
患者恢复良好，ICU留观2天并持续PPI输注，术后第3天恢复经口进食。术后第7天CT未见异常，拔除猪尾导管与手术引流管，术后第10天出院，予口服PPI治疗6个月。术后6个月随访无症状且无复发。病理示局灶性黏膜溃疡伴急慢性炎，无恶性肿瘤，幽门螺杆菌染色阴性。
讨论
本评价梳理了RYGB与OAGB术后胃残余段及十二指肠穿孔的有限病例文献，核心信号并非可定义的发生率或已证实的机制，而是一种反复出现的临床模式：旷置段穿孔可发生于晚期，表现为非特异性脓毒症或腹痛，且CT未必显示气腹。在此背景下，主要临床意义在于需保持高度警惕，并在临床恶化持续且影像学无明确诊断时，尽早考虑诊断性腹腔镜探查。所附OAGB病例用于说明该诊断路径与腹腔镜感染源控制的作用。
胃残余段穿孔的机制与危险因素方面，汇总病例显示穿孔很少为特发性，更多反映溃疡形成、化学刺激与机械因素的共同作用。溃疡性病变占主导，缺血或梗阻原因偶见。许多患者至少存在一种明确的消化性溃疡危险因素，最常见为非甾体抗炎药暴露，其次为激素、吸烟、饮酒或既往溃疡病史，而全身合并症与免疫抑制相对少见。这些因素可能降低黏膜耐受阈值，尤其在旁路术后仍保持生理活性的残余胃中。
越来越多的证据不支持“胃残余段在旁路术后处于静息状态”的假设。功能与闪烁扫描研究显示，术后多年残余胃仍存在持续胃酸分泌、蠕动及胆汁淤积。十二指肠来源的胆汁与胰液可反流进入盲端残余胃，引起慢性刺激，最终在术后多年导致溃疡或穿孔，且该段无法经内镜评估。更广泛而言，代谢性减重手术会引起胃肠道动力、腔内pH、胆汁酸暴露及肠激素谱的长期改变，使残余段成为动态、具有化学活性的结构而非“关闭”器官。多项闪烁扫描与内镜研究证实RYGB后存在十二指肠胃胆汁反流，示踪剂或胆汁滞留于残余胃，部分患者存在胆汁反流性胃炎的组织学证据。同样，多个系列与综述指出OAGB术后胆汁反流相对常见，部分患者出现症状性十二指肠胃食管反流，偶尔需行修正手术。一项专门评估OAGB术后胆汁反流的研究发现，既往胆囊切除术与残余胃内胆汁反流的闪烁扫描证据增加相关，强化了胆道动力学改变可加重该段慢性化学损伤的概念。
本病例中穿孔位于残余胃近端，不符合典型远端消化性溃疡穿孔的位置，因此病因解释需谨慎。切除残余段的溃疡与炎症改变提示可能存在慢性残余胃黏膜损伤，但这些发现无特异性，不能明确归因于胆汁反流、胃酸分泌、缺血、一过性梗阻或其他通路。OAGB术后持续暴露于胆汁与胰液可能是潜在促成因素，但仍属假说。机械因素如内疝、远端梗阻或残余胃压力间歇性升高也可能参与发病。总体而言，现有证据支持多因素模型，即胃酸分泌、胆汁与胰液反流、全身合并症、药物暴露及机械因素可能在个体患者中相互作用。鉴于仅有病例报告与小样本病例系列的数据，尚无法确认主导机制，也无法确定人群水平风险。
诊断挑战方面，胃残余段穿孔的临床表现不同于典型空腔脏器穿孔。临床发现常无特异性，实验室异常可能缺如或不完整，导致RYGB或OAGB术后患者的早期识别困难。CT不应被视为排除性确诊手段。在解剖结构改变的旁路术后，胃残余段与十二指肠内气体含量少，穿孔可能仅表现为游离积液、炎性改变、残余胃扩张或胃壁增厚，而无明显气腹。CT上的气体可能提示胃胃瘘或胆襻远端梗阻，而非孤立性残余段穿孔。虽然设备辅助内镜可在特定情况下评估残余段或十二指肠，但在急性期极少可行。
因此，RYGB或OAGB术后持续腹痛、全身炎症反应或不明原因游离腹腔积液时，即使CT无明确诊断，也应维持对旷置段病变的警惕。在初步复苏并合理排除其他诊断后，应尽早考虑诊断性腹腔镜探查，而非等待重复影像确认明确穿孔部位。
手术策略与残余胃切除争议方面，现有手术文献支持务实的感染源控制策略，而非常规根治性切除。已发表的报告中，腹腔镜探查、一期修补加大网膜成形术及局限性残余胃切除被广泛应用，具体选择依据局部组织质量与术中情况而定，这与RYGB后急性胃残余段并发症的单中心经验一致，即一旦怀疑残余段病变，强调急诊腹腔镜手术。本病例遵循该策略，因胃残余段后壁穿孔周围存在坏死组织而行腹腔镜楔形切除。
相比之下，全残余胃切除术等更激进手术的适应证仍存争议。近期关于旁路术后伴或不伴残余胃切除的系统性评价指出，切除性胃旁路主要用于选择性指征，包括高危残余病变或在残余癌风险背景下预防性切除。延迟性残余胃切除则用于胃胃瘘、逆行性胆汁反流性胃炎及癌症等并发症。因此，残余胃切除在特定患者中适用，但目前证据不支持在原发RYGB或OAGB术中常规行预防性残余胃切除以预防罕见的残余段穿孔。同时，RYGB复原及其他重大重建手术的数据显示出不可忽视的发病率，包括吻合口漏、脓毒症与新发反流，提示激进的残余胃手术本身存在风险，不应轻率实施。
在此背景下，已记录的残余段穿孔数量极少、一期修补或局限切除的高成功率以及本汇总队列中无短期死亡的结果，均不支持将常规全胃切除作为未合并其他并发症的RYGB或OAGB的预防措施。当前证据支持务实策略：术中仔细评估组织活力与污染程度，在条件允许时行一期修补加大网膜成形术，局部坏死或广泛溃疡时升级为部分残余胃切除，仅在弥漫性不可重建病变或合并肿瘤指征等特殊情况下才考虑全胃切除。该策略符合当前关于MBS术后急腹症处理的指南，即在急诊环境下优先考虑及时探查与感染源控制，而非广泛的预防性切除。
本病例与已发表系列的关系方面，置于系统性评价的34例患者背景下，本OAGB病例应被视为视频演示病例，而非独立的推断性证据。其主要价值在于展示评价所揭示的临床问题：尽管CT无明确诊断，仍存在持续脓毒症与游离腹腔积液，确诊与感染源控制仅在腹腔镜探查中实现。从人口学看，该患者处于中年、穿孔时仍为I–II级肥胖的主流特征范围内，临床表现（进行性腹痛、脓毒症与非特异性炎症标志物升高）也与汇总队列中常描述的钝化症状相符。同样，CT显示游离腹腔积液而无明确气腹，与标准影像对胃残余段穿孔的有限敏感性及频繁依赖手术探查确诊的特点一致。
同时，本病例在风险谱的两端均有体现，无论就时间还是病因而言。穿孔发生于OAGB术后近十年，处于报告时间分布的晚期尾部，晚于此前描述的两例OAGB残余段穿孔（发生于术后最初几年）。与多数已发表患者不同，本病例缺乏传统溃疡危险因素：无NSAIDs或激素使用史、无吸烟或过量饮酒史，幽门螺杆菌检测阴性。切除残余段的病理示多发慢性溃疡而非单一局灶性缺损，支持长期化学损伤（可能为胆汁相关）叠加于原本“低风险”黏膜的模型。这与系列中部分RYGB病例形成对比，后者急性诱因（如药物暴露或免疫抑制）更为明确。
手术方面，本例的管理策略——保守治疗失败后早期腹腔镜探查，充分粘连松解，识别后壁穿孔，切除受累段并放置引流——与文献报道的主导方式高度一致。术后过程依据Clavien–Dindo分级为IIIb级（需再次手术），但随后恢复顺利且无复发，也代表了总体模式：定义上的高发病率、低死亡率及良好的中期结局。这些相似性与差异性共同提示，OAGB术后残余段穿孔即使在缺乏经典危险因素、发生于极晚期且影像学表现模棱两可的情况下，仍有可能发生。
偏倚风险与研究局限性方面，采用JBI工具评估时，纳入报告的方法学质量总体可接受；多数病例报告与单个病例系列满足了大部分核心条目，特别是在临床病史、诊断流程、手术细节及短期结局的清晰描述方面。然而，若干反复出现的弱点依然存在。幽门螺杆菌状态、药物暴露及详细合并症谱等重要变量常被不完整报告或完全遗漏。长期随访记录不一致，仅少数作者明确讨论了穿孔的其他可能解释。因此，尽管许多研究按JBI标准被评为低风险，证据的总体确定性仍受限于选择性与异质性报告。
这些局限性与研究设计的固有约束相互叠加。所有可用数据均来自孤立病例报告与单个小样本系列，本质上易产生发表与报告偏倚：戏剧性或治疗成功的病例更可能被撰写发表，而RYGB或OAGB术后真实的风险人群分母未知。本评价仅纳入英文全文出版物，可能遗漏其他语言或形式的病例报告。样本量小，无法对OAGB与RYGB的穿孔风险进行有效比较，也无法可靠评估非甾体抗炎药、胆囊切除术或胆汁反流等特定因素的独立贡献。最后，本病例自身也存在与其他报告相同的局限：单中心、回顾性，且因罕见性被选择发表，这应限制将其推广至超出严格限定临床推断的范围。
临床意义与未来方向方面，本评价的实际启示可总结如下：临床医生应对RYGB或OAGB术后出现持续腹痛、全身炎症反应及游离腹腔积液的患者保持高度警惕，即使无气腹或明确局限性病变。RYGB后急性胃残余段并发症的病例系列显示，CT可表现为游离积液或残余胃扩张而无可见游离气体，确诊常在腹腔镜探查中实现。当临床恶化持续且影像学无明确诊断时，应考虑早期诊断性腹腔镜探查，此时重复影像或延长观察可能延误感染源控制。该做法符合当前MBS术后急腹症处理建议，即在合理排除其他诊断后支持及时微创探查。保留器官的手术在多数报告病例中可行且常用，组织质量差时采用一期修补加大网膜成形术或局限性残余胃切除以实现感染源控制。现有病例证据不支持将全胃切除作为预防性或默认急诊策略，应仅用于弥漫性不可重建病变或疑似恶性肿瘤等选择性场景，与现有关于难治性溃疡病或癌症风险下残余胃切除的讨论一致。未来的报告与登记数据库应系统记录残余段相关并发症、胆囊切除术状态、胆汁反流评估、可疑机制、手术发现、组织病理学及RYGB与OAGB术后的长期结局。
结论
RYGB或OAGB术后胃残余段与十二指肠穿孔是一种罕见但严重的并发症，可从术后早期延续至MBS术后多年发生。由于现有证据仅由病例报告与小样本病例系列构成，尚无法就发生率、术式间比较风险或致病机制得出确切结论。现有病例证据提示多数报告的穿孔为溃疡相关性，但潜在机制仍不确定，且很可能为多因素。持续的残余段活性、胃酸分泌、胆汁或胰液反流、缺血、药物暴露及梗阻因素均应被视为理论上的促成因素，而非已证实的病因。本研究的晚期OAGB病例展示了旷置段病变的诊断模糊性。
在已发表的报告中，微创、保留器官的手术策略（包括一期修补加大网膜成形术或局限性残余胃切除）被广泛报道，并在选择性患者中可实现感染源控制。然而，这些观察结果仍受限于病例证据的属性。当前数据不支持常规全胃切除。MBS外科医生应对合并不明原因脓毒症与游离腹腔积液的旁路术后患者保持较低的诊断性腹腔镜探查阈值，即使CT未显示气腹或明确穿孔部位，同时也需认识到该建议基于有限的病例层面证据，而非比较结局数据。
