《Esophagus》：Pretreatment feeding?stoma placement in advanced esophageal cancer: defining optimal patient selection criteria
背景：食管鳞状细胞癌（ESCC）患者饲管造口（胃造口/空肠造口）的适应证及其对生存的影响尚不明确。研究人员旨在识别从同步放化疗（CCRT）前饲管置 placement 中获益的患者亚群。方法：研究人员对前瞻性队列进行了二次分析。纳入2008年4月至2024年3月期间接受CCRT的260例晚期ESCC患者。从标准化内镜图像中测量肿瘤占位比例（肿瘤面积/总管腔面积）及其他肿瘤特征。识别并验证预测CCRT后恶病质的特征，作为饲管造口的适应证。结果：60.7%的患者发生CCRT后恶病质。恶病质的独立预测因素包括较长的肿瘤长度和较大的肿瘤占位比例。ROC曲线发现肿瘤长度≥6 cm（ROC曲线下面积（AUC）：0.760，P<0.001）和肿瘤占位比例≥70%是预测CCRT后恶病质的最佳指标（AUC：0.620，P=0.001）。62例患者（23.8%）接受了治疗前饲管造口。在总队列中，饲管造口与更长的无进展生存期（PFS）或总生存期（OS）无关。在肿瘤占位比例≥70%的患者中，饲管造口与恶病质发生率降低、更好的治疗反应（比值比（OR）：2.78，P=0.028）、更长的中位PFS（6个月 vs. 4个月，P=0.012）和OS（11个月 vs. 9个月，P=0.009）相关。相反，在肿瘤占位比例<70%或不同肿瘤长度的患者中，饲管造口未显示改善治疗反应或生存。结论：肿瘤占位比例是预测晚期ESCC恶病质和生存的新指标。治疗前饲管造口仅在肿瘤占位比例≥70%的患者中与更好的治疗反应和更长的生存相关，支持其作为该侵入性操作的选择标准。
## 研究背景与问题
食管癌是全球最常见的消化道恶性肿瘤之一，每年约有473,000例新发病例，其中食管鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）是主要的组织学类型，在东亚国家发病率显著高于西方国家。大多数ESCC患者确诊时已属晚期，初始治疗通常采用同步放化疗（concurrent chemoradiation therapy, CCRT），部分病例后续可接受食管切除术。然而，ESCC的预后极差，5年生存率不足20%。
吞咽困难是食管癌最常见的症状，随着肿瘤生长和食管腔狭窄，患者从固体食物吞咽困难逐渐进展至液体吞咽困难，随后出现显著体重下降。这种体重下降与营养不良密切相关，而营养不良是公认的影响癌症患者预后的不利因素。研究表明，近80%的食管癌患者存在营养不良，严重限制了治疗选择和疗效。营养不良可导致免疫功能受损、体能状态下降、治疗相关并发症增加及死亡率升高。
饲管造口（包括胃造口和空肠造口）在食管癌患者的营养管理中具有重要作用，尤其适用于存在吞咽困难的患者。其主要优势在于能够提供稳定的营养支持，允许更高能量喂养，并较鼻胃管缩短住院时间。改善营养状态与癌症患者更好的治疗耐受性和总生存相关。然而，治疗前胃造口和空肠造口并未显示出对ESCC患者总生存时间的显著改善，且部分患者可能遭遇感染、脱位、渗漏等不良反应及增加医疗就诊次数。这引发了关于是否应将所有此类患者在CCRT前推荐接受该干预的 critical 问题，提示可能仅有大块食管肿瘤伴固体食物吞咽困难的患者才能从饲管造口 placement 中获得有意义的获益。
## 研究设计与方法
本研究为单中心观察性队列研究，纳入2008年4月至2024年3月期间在某三级转诊医疗中心（台湾成功大学医院）接受治疗的260例经组织学确诊的晚期ESCC患者。样本队列来源于机构癌症登记系统，患者需有完整的基线内镜或CT影像用于肿瘤测量和分期。排除在治疗期间或完成后1个月内死亡者，以及缺乏基线内镜或CT影像者。
研究人员采用的关键技术方法包括：（1）基于标准化内镜图像的新型指标——肿瘤占位比例（tumor-occupying proportion）的定量测量，即肿瘤面积与食管总管腔面积之比，使用ImageJ软件进行手动勾画计算，并由两名盲法研究者独立评估，通过组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）检验评价观察者间一致性；（2）采用受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线及Youden指数确定预测CCRT后恶病质的最佳临界值；（3）Kaplan-Meier法及log-rank检验进行生存分析；（4）Logistic回归分析识别恶病质的独立预测因素；（5）倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM）作为敏感性分析，采用最近邻匹配算法以1:1比例平衡预处理变量（年龄、性别、肿瘤总分期、肿瘤长度和肿瘤深度），容差为0.02。研究的主要终点为总生存期（overall survival, OS），次要终点包括无进展生存期（progression-free survival, PFS）和CCRT后恶病质。恶病质定义为CCRT完成后体重下降>5%或>2%且体重指数（body mass index, BMI）<20 kg/m
2。治疗反应通过内镜超声（endoscopic ultrasound, EUS）和胸部CT扫描评估，分为完全缓解（complete response, CR）、部分缓解（partial response, PR）、疾病稳定（stable disease, SD）和疾病进展（progressive disease, PD）。
## 研究结果
**患者基本特征**：260例患者中位随访时间为16个月，95.7%为男性，平均年龄57.9岁，平均BMI为21.9 kg/m
2。平均肿瘤长度为5.7 cm，平均肿瘤厚度为1.55 cm，平均肿瘤占位比例为58.8%。肿瘤占位比例的测量具有优秀的观察者间一致性（ICC=0.899, P
<0.001）。CCRT后，9.2%达CR，48.4%达PR，20.3%为SD，21.9%为PD。
**与CCRT后恶病质相关的因素**：158例（60.7%）患者发生CCRT后恶病质。多因素分析确认较长的肿瘤长度（OR: 1.23, 95% CI: 1.04–1.45, P
=0.013）和较高的肿瘤占位比例（OR: 1.03, 95% CI: 1.00–1.06, P
=0.035）是CCRT后恶病质的独立预测因素。
**预测CCRT后恶病质的最佳临界值**：ROC曲线分析确定肿瘤占位比例≥70%（AUC: 0.760, P
<0.001）和肿瘤长度≥6 cm（AUC: 0.620, P
=0.001）为预测CCRT后恶病质的最佳临界值。Kaplan-Meier分析显示，肿瘤占位比例<70%的患者PFS（10个月 vs. 5个月, P
<0.001）和OS（21个月 vs. 10个月, P
<0.001）显著更长；肿瘤长度<6 cm的患者同样具有更长的PFS（8个月 vs. 6个月, P
=0.012）和OS（17个月 vs. 11个月, P
=0.021）。
**从饲管造口 placement 中获益患者的识别**：62例（23.8%）患者接受了CCRT前饲管造口（24例胃造口，38例空肠造口）。在总队列中，饲管造口与恶病质发生率降低或治疗反应改善无关，也未带来PFS或OS的获益。
在肿瘤占位比例≥70%的患者亚组中，饲管造口 placement 与以下获益相关：CCRT后恶病质发生率降低（64.7% vs. 82.1%, P
=0.079，呈边缘显著性）、更好的治疗反应（OR: 2.78, P
=0.028）、显著更长的中位PFS（6个月 vs. 4个月, P
=0.012）和OS（11个月 vs. 9个月, P
=0.009）。PSM后结果保持一致（PFS: 6个月 vs. 3个月, P
=0.004；OS: 11个月 vs. 9个月, P
=0.006）。然而，在肿瘤占位比例<70%的患者中，饲管造口未显示与恶病质发生率、治疗反应、PFS或OS的相关性。按肿瘤长度分层的分析也未显示饲管造口在不同长度亚组中的生存获益。
Cox回归分析显示，在单因素分析中饲管造口 placement（HR: 0.54, 95% CI: 0.33–0.88, P
=0.015）和良好治疗反应（HR: 0.27, 95% CI: 0.16–0.46, P
<0.001）与更长OS相关，但多因素分析中仅良好治疗反应保持为独立因素（HR: 0.28, 95% CI: 0.16–0.50, P
<0.001）。
## 讨论与结论
本研究引入了肿瘤占位比例这一新概念用于晚期ESCC，并证实了其对CCRT后恶病质的预测价值。研究结果表明，肿瘤占位比例≥70%与更严重的吞咽困难、更高的CCRT后恶病质发生率以及更差的生存结局密切相关。重要的是，该高危亚组患者可从CCRT前饲管造口 placement 中显著获益，表现为CCRT后恶病质发生率降低趋势、更好的治疗反应以及PFS和OS的显著改善。
既往研究报道常规饲管造口并不能普遍改善晚期食管癌患者的生存，而本研究通过识别肿瘤占位比例≥70%这一特定获益亚组，细化并深化了现有认识，为饲管造口 placement 提供了精准的临床适应证，而非对所有患者普遍推荐。营养状态是决定癌症治疗耐受性的关键因素，肿瘤占位比例≥70%作为CCRT后恶病质的强预测指标，与 worse 治疗反应、PFS和OS相关，支持对该高危群体考虑通过饲管造口进行早期营养干预。饲管造口放置可能主要通过改善营养状态和治疗耐受性来提高生存，也可能通过增强CCRT疗效间接介导，但由于观察性设计的固有限制，治疗反应应视为潜在中介因素而非已确立机制，无法排除残余混杂。
相比之下，肿瘤占位比例<70%的患者不易发生CCRT后恶病质，因此无法从饲管造口 placement 中获益。尽管较长肿瘤长度也与CCRT后恶病质相关，但未带来饲管造口的生存获益。鉴于饲管造口的潜在并发症（如机械性肠梗阻、感染、脱位）和增加的医疗资源利用，该操作应仅保留给最可能获益的患者，以避免不必要的干预并改善生活质量。
研究结论部分指出：较高的肿瘤占位比例（≥70%）与晚期ESCC患者CCRT后恶病质及不良生存结局 strongly 相关。然而，该亚组患者可从治疗前饲管造口 placement 中显著获益，表现为PFS和OS的改善。这些发现提示肿瘤占位比例可作为选择CCRT前饲管造口候选者的实用标准，有助于优化营养支持并改善临床结局。
