《Insights into Imaging》：Imaging in inflammatory bowel disease 2025: ECCO-ESGAR-ESP-IBUS diagnostic and monitoring recommendations with MRI and intestinal ultrasound in treat-to-target strategies
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2025年欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）-欧洲胃肠道和腹部放射学会（ESGAR）-欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学学会（ESP）-国际肠道超声学会（IBUS）多学会指南标志着炎症性肠病（IBD）管理范式的转变，将影像学置于达标治疗（treat-to-ta
2025年欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）-欧洲胃肠道和腹部放射学会（ESGAR）-欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学学会（ESP）-国际肠道超声学会（IBUS）多学会指南标志着炎症性肠病（IBD）管理范式的转变，将影像学置于达标治疗（treat-to-target）策略的核心位置。本批判性综述从放射学视角分析这些更新内容。磁共振小肠造影（MRE）和肠道超声（IUS）现已被确立为诊断和监测的共同一线影像学手段，这反映了其已证实的准确性和安全性。来自METRIC、TRUST-UC和PISA-II等试验的证据表明，横截面成像能够可靠地检测疾病活动度、并发症和治疗反应，从而实现前瞻性的非侵入性疾病控制。该指南提倡基于影像学的早期评估，并将透壁愈合（transmural healing）纳入可实现的治疗目标。然而，实际障碍仍然存在，包括MRE获取途径有限、IUS的操作者依赖性，以及透壁愈合和纤维化定义的差异性。实施标准化方案和结构化培训对于实现该指南的愿景至关重要。通过将影像学置于IBD护理的核心，2025年指南将放射学从诊断辅助手段转变为精准治疗的战略驱动力。跨截面成像，特别是MRE和IUS，已成为全面IBD评估不可或缺的工具。2025年ECCO-ESGAR-ESP-IBUS指南将影像学整合到患者管理的每个阶段，突显其在诊断、监测和实现透壁缓解方面的价值。这一转变需要 structure化的培训和欧洲的协调统一。
炎症性肠病管理的演进与影像学定位
炎症性肠病（IBD）管理已从症状控制演变为结构化、结局驱动的"达标治疗"方法。2025年ECCO-ESGAR-ESP-IBUS多学会指南巩固了这一理念，将放射学、胃肠病学和病理学整合为统一的诊断与监测框架。其主要目标是实现持续深度缓解，这一定义不仅包括临床和内镜改善，还涵盖透壁愈合。内镜虽仍为黏膜评估的参考标准，但其侵入性及无法可视化全部小肠的局限性限制了其纵向监测的适用性。横截面成像，包括磁共振小肠造影（MRE）、肠道超声（IUS）和计算机体层摄影（CT），通过可视化肠壁和肠外病变克服了这些限制，为炎症、纤维化和并发症提供了非侵入性窗口。2025年指南首次正式将MRE和IUS共同确立为诊断、疾病监测和治疗评估的一线影像学手段。
横截面成像的诊断角色：从辅助工具到一线手段
ECCO-ESGAR-ESP-IBUS 2025指南将MRE和IUS从辅助工具提升至疑似或确诊IBD的一线检查手段。高级别证据，特别是METRIC试验，证实了其在检测活动性小肠克罗恩病（CD）方面的出色诊断性能（MRE敏感度97%，特异度96%；IUS 92%，84%），但在评估疾病范围方面差异更为明显（MRE敏感度80%，特异度95%；IUS 70%，81%）。对于初始分期，指南推荐MRE作为首选检查，原因在于其可重复性和腹部盆腔的全景可视化。然而，当MRI可及性受限或患者耐受性成问题时，IUS仍获强力推荐。2025年更新的重要实用妥协在于：在诊断时建立IUS基线，以便后续治疗监测中进行比较。MRE相较IUS约10%的小肠疾病范围敏感度优势，其临床相关性尚不确定。若治疗决策主要取决于疾病存在与否而非精确长度，IUS对许多患者可能已足够。但研究表明，MRE在多达25%的病例中重新分类了疾病表型或范围，偶尔促使治疗调整，长期结局研究仍然缺乏。
现代IBD评估依赖于内镜、生物标志物和成像的三联组合。粪钙卫蛋白（fecal calprotectin）和C反应蛋白（CRP）提供生化背景但缺乏空间分辨率。MRE和IUS弥补了这一差距，与内镜活动度指数如SES-CD和UCEIS密切相关。其可视化肠壁高强化、肠壁增厚和血管分布的能力扩展了超越黏膜病变的诊断精度。MRE和IUS均提供无辐射评估，这对需要终身监测的年轻患者至关重要。MRE提供优越的软组织对比度和标准化评分系统（MaRIA和sMaRIA），而IUS实现实时床旁评估和快速决策。这种互补性支持了指南强调根据临床背景、专业技术和资源可及性定制模态选择，而非强制执行单一算法。
基于影像学的监测与达标治疗策略
早期反应评估
2025年多学会指南将横截面成像置于达标治疗策略的中心，明确了评估治疗反应的时间节点。在溃疡性结肠炎（UC）中，IUS被认可为早期反应评估的核心要素，等同于治疗启动或优化后12周内的内镜检查。这一推荐源于超声肠壁厚度（BWT）早期正常化与内镜和临床缓解强烈相关的证据。TRUST-UC研究显示，治疗启动后仅2周，BWT正常化与临床反应高度相关，约40%患者的降结肠或乙状结肠BWT降低。对于克罗恩病，Ripollés等和Kucharzik等的前瞻性试验证明，治疗启动后12周IUS反应与生化及临床反应相关，超声改善预示着1年时的持续缓解。然而，指南正确指出所有研究均使用替代终点，IUS引导管理优于常规治疗的随机证据仍然缺乏。
纵向监测中的横截面成像
更新后的框架将MRE和IUS整合入连续监测计划。内镜再评估现推迟至12个月内，反映了对非侵入性成像可安全指导中期治疗决策的信心。两种手段比仅评估黏膜的结肠镜更全面地量化透壁改善。建议治疗启动后3-6个月及缓解期每6-12个月进行系列IUS或MRE检查。
透壁愈合作为治疗目标
2025年指南最具变革性的变化之一是正式接受透壁愈合为可实现且可取的治疗目标。此前被视为理想化概念，现得到多项前瞻性研究支持，证实其与持久缓解和住院率降低相关。在克罗恩病中，透壁愈合定义为IUS上BWT正常化（<3 mm）、多普勒信号消失和肠壁分层恢复，或MRE上MaRIA/sMaRIA评分正常，与最低复发率和手术率相关。新近发表的国际共识首次协调了CD和UC的超声反应定义以及CD的超声缓解定义，使未来研究间的比较成为可能。但UC的超声缓解定义以及MRI相关定义仍然缺失。尽管影像学取得进展，实现完全透壁愈合仍具挑战，研究显示当前治疗仅20-40%患者可达完全透壁愈合，放射学家将频繁遇到"部分反应"而未达目标的情况。
治疗降阶梯与复发预测
2025年更新建议在治疗降阶梯或停药后的关键早期（尤其第1年）进行更密切随访，因研究显示复发率达29-50%。指南承认最佳监测间隔尚未确立，但认为停药后3个月进行IUS检查可行。
缓解期的前瞻性监测
对于持续临床和生化缓解的CD患者，指南新推荐每6-12个月定期成像。IUS因便利性和成本效益受青睐，而MRE仍用于疾病活动度不确定或小肠可视化欠佳时。在UC中，监测推荐力度较弱，标记为新兴的辅助工具。Maeda等的研究证明了米兰超声标准（MUC）在预测临床复发方面的高准确度，超越BWT和肠壁血流等单独IUS指标。
并发症成像与术后评估
狭窄和纤维狭窄性疾病
对于狭窄性疾病，基本推荐保持不变——MRE和IUS在急性期外被再次确认为主要手段。指南认为无影像学技术能准确量化纤维化程度，但评定MRE在确定纤维化范围方面优于IUS或CT小肠造影（CTE）。新指南现明确警告横截面成像对CD患者小肠腺癌的低敏感度，基于仅11%具有可观察放射学特征的系统性回顾。
纤维化的量化仍是问题。核心问题常非狭窄确切百分比，而是主要炎症性与纤维性狭窄的鉴别——这一区分决定患者走向药物（炎症性）或内镜/手术（纤维性）管理路径。传统横截面成像方法未能达到此目标，但弹性成像或弥散加权MRI序列等先进技术提供未来前景，其在常规实践中的实施需进一步评估以确定截断值、敏感度和特异度。
瘘管和脓肿
横截面成像对穿透性疾病的诊断和随访仍然必不可少。MRE提供瘘管、脓肿和隐匿性腹膜后延伸的全面可视化。IUS和经腹对比增强超声可识别表浅或肠间瘘管，而CT在急诊环境中维持快速脓肿检测的作用。2025年文件的关键更新是多层级影像学途径：若首项模态无结论且临床怀疑持续，应使用替代技术进行第二项横截面研究。
肛周克罗恩病
新指南最进步的方面或许是从临床愈合到影像学缓解作为肛周克罗恩病治疗目标的转变。在PISA-II试验和MAGNIFI-CD指数验证的推动下，盆腔MRI现被规定为参考模态。任何治疗变更后6个月内推荐再评估，因纤维化和脓肿缺失的MRI发现比外部检查更好地预测长期愈合。Van Rijn等表明MAGNIFI-CD评分≤6（满分25）预测长期愈合的特异度91%、敏感度87%。MRI不可行或禁忌时，经直肠超声（TRUS）可作为替代，具有相当敏感度（≈87%），但特异度较低（43%）。
术后并发症与储袋疾病
术后漏和腹腔内积聚仍以对比增强CT为最佳评估手段，因其可及性和高诊断速度。关于回肠肛管储袋评估的相关变化：2019年指南将内镜作为储袋炎和相关并发症诊断的主要工具。更新指南逐步引入横截面成像进入诊断工具箱，建议横截面模态"可能作为可行替代"，尤其在疑似肠外储袋并发症时。
急性环境中CT的应用
尽管优先选择无辐射模态，计算机体层摄影（CT）在急性IBD护理中仍不可替代。2025年ECCO-ESGAR-ESP-IBUS指南明确将CT限制于需要快速全面评估的急性或复杂场景。在疑似中毒性巨结肠中，CT已取代腹部平片成为一线检查，因其对结肠扩张、肠壁变薄和即将穿孔的优越敏感度。CT血管造影（CTA）现被明确认可用于急性胃肠道出血的检测，尤其小肠来源，报道敏感度和特异度分别达89%和92%。
影像学整合入常规临床实践
MRE与IUS的互补角色
"MRE vs IUS"的争论正转向其互补角色的讨论。最优策略非选择"优越"模态，而是利用各自优势在患者病程各节点为临床决策提供信息。MRE的核心优势在于提供腹部盆腔全面、客观和可重复的单次检查评估。其卓越软组织对比度使肠壁和肠外组织的详细可视化成为可能，使其成为多项重要任务的理想工具：初始分期的"路线图"、复杂穿透性并发症评估（尤其IUS难以企及的深部或腹膜后瘘管和脓肿）、以及基于MaRIA/sMaRIA等验证可重复活动度评分的客观基线建立和治疗反应测量。
IUS的主要优势非其全景视野，而是作为动态监测工具的实用性。其非侵入性、无需准备、低成本和广泛可及性使其成为胃肠病学家或专职超声医师床旁使用的理想工具，实现实时评估并立即指导临床决策。St-Pierre等的研究发现，通过床旁IUS使用，急性IBD门诊85%的活动性IBD症状患者避免了紧急内镜检查。米兰超声标准（MUC）和UC-IUS（UC肠道超声评分）已通过与内镜的比较得到验证。
当前证据支持MRE在诊断时用于全面分期和表型分析，随后以频繁间隔（如3-6个月）使用IUS监测以跟踪治疗反应的互补角色。MRE可用于IUS无结论或未能可视化可疑疾病、或重大治疗决策前需要全面再评估的情况。
达标治疗框架下的实施挑战与培训需求
将影像学建议转化为常规实践面临显著的物流和教育挑战。MRE需要高场强扫描仪、优化协议和腹部成像经验丰富的放射学家，资源主要集中于三级医疗中心。缺乏标准化采集和报告参数阻碍机构间可比性。鼓励采用简化MaRIA评分和结构化报告模板以促进放射学家与临床医师间的协调沟通。
IUS实施的主要障碍是其操作者依赖性。指南引用IBUS培训大纲，推荐80-200例监督病例以达到能力。但少有中心目前能提供如此培训量。观察者间变异可能较高，尤其对新手操作者，必要技能的获取因许多国家缺乏标准化大纲或认证而更加困难。这些挑战有造成分层医疗体系的风险，发展中国家和农村地区患者无法获得频繁的非侵入性监测。
经济与实际考量
影像学密集型管理的经济维度不可忽视。尽管MRE单位成本更高、预约延迟更长，IUS提供具有成本效益的床旁替代。英国成本分析报道IUS平均路径成本78.86英镑（约92欧元），而MRE为375.35英镑（约438欧元），IUS组从转诊到治疗的时间减半（46天 vs 91天）。然而，更广泛的经济论证支持影像学，考虑到其通过早期检测和定制治疗预防并发症和住院的能力。
未来发展方向：定量成像与人工智能辅助
IBD成像的前沿在于标准化、量化和自动化。基于人工智能的肠袢分割和MRE或IUS数据集的影像组学特征提取显示出客观炎症分级和纤维化预测的强大潜力。研究已证明自动分割与人工判读的一致性率达75%（肠腔）和81%（肠壁）。纤维化量化和新型生物标志物的准确非侵入性区分炎症性与纤维性狭窄仍是未竟需求。有前景的方法包括磁化传递MRI、T1/T2 mapping、弥散峰度和剪切波超声弹性成像。多参数模型结合成像生物标志物与血清和粪便指数正在多中心试验中评估。未来指南预计将纳入纤维化定量阈值和透壁愈合标准化截断值。
