脓毒症患者膈肌功能的超声评估

《The Egyptian Journal of Bronchology》：Ultrasonographic assessment of diaphragmatic function in patients with sepsis

　　

背景：脓毒症常伴膈肌功能损伤，是重症监护病房(ICU)获得性衰弱的主要诱因，可损害呼吸功能并影响患者总体预后。床旁超声作为一种无创诊断方式，正日益被用于临床评估膈肌完整性。 研究目的：采用超声评估脓毒症患者的膈肌功能，并分析其预后价值。 方法：研究人员开展一项前瞻性观察研究，纳入54例需重症监护的脓毒症患者，依据序贯器官衰竭评分(SOFA)分为两组。利用超声定量检测膈肌厚度、增厚分数(TF)、平静呼吸(QB)及深呼吸(DB)状态下的膈肌移动度，并计算两者比值(EQB/EDB)。 结果：SOFA评分升高的患者，膈肌增厚分数与膈肌移动度均呈显著下降（p<0.001），而膈肌物理厚度在各组间无差异。SOFA指数与膈肌移动度、TF及EQB/EDB比值呈强负相关（p<0.001）。其中，平静呼吸膈肌移动度是预测效能最强的指标，对死亡预测的曲线下面积(AUC)达0.997（灵敏度100%；特异度92.1%），对机械通气需求的AUC为0.983（灵敏度100%；特异度86.7%）。 结论：膈肌功能的超声评估是脓毒症患者床旁评价膈肌功能的可靠工具。膈肌移动度，尤其是平静呼吸时的移动度，是死亡率和机械通气需求的强预测因子。

该研究发表于《The Egyptian Journal of Bronchology》，针对脓毒症导致膈肌功能障碍这一ICU获得性衰弱的核心问题展开。脓毒症是全球范围内高发病率与死亡率的重要病因，其引发的膈肌损伤会直接导致呼吸衰竭，而既往评估膈肌的金标准跨膈压测量具有侵入性，限制了临床应用。床旁超声虽已逐步用于ICU肌肉功能评估，但在脓毒症人群中的预后证据仍较有限。为此，研究人员通过开展前瞻性观察研究，明确膈肌超声参数与疾病严重程度及临床结局的关联，证实动态功能指标比静态结构指标更具预后价值，为脓毒症患者的风险分层与治疗决策提供了无创评估依据。

研究人员自2023年5月至2024年12月在Benha大学医院呼吸与重症监护科连续纳入54例符合Sepsis-3诊断标准的成人脓毒症患者，排除神经肌肉疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等可能影响膈肌力学的基础疾病及血流动力学不稳定者。按SOFA评分分为2~5分组（n=20）与>5分组（n=34）。使用Philips HD5彩色多普勒超声系统检测右侧膈肌，以高频线阵探头于腋中线第8~10肋间测量呼气末与吸气末膈肌厚度并计算增厚分数(TF)，以凸阵探头于锁骨中线肋下测量平静呼吸(QB)与深呼吸(DB)时膈肌移动度并得出EQB/EDB比值。统计分析采用Shapiro-Wilk检验评估数据分布，组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验，相关性分析采用Pearson或Spearman系数，并通过受试者工作特征(ROC)曲线与线性回归评估预测效能，显著性阈值设定为p<0.05。

研究结果部分，首先为总体特征分析。两组患者在性别、合并症及感染部位上无显著差异，但高SOFA组氧合水平更差、血流动力学波动更大、意识水平更低，实验室指标差异显著，且机械通气需求率与死亡率均高于低SOFA组。其次为膈肌测量结果。两组膈肌厚度在吸气末与呼气末均无显著差异，但高SOFA组的增厚分数显著降低，平静呼吸与深呼吸状态下的膈肌移动度及EQB/EDB比值均明显低于低SOFA组（p<0.001）。第三为SOFA评分与超声参数的相关性。膈肌厚度与SOFA评分无显著关联，而增厚分数、EQB/EDB比值及平静与深呼吸膈肌移动度均与SOFA评分呈显著负相关。第四为SOFA评分对超声参数的预测作用。线性回归显示SOFA评分升高与增厚分数、膈肌移动度及EQB/EDB比值降低显著相关，与膈肌厚度无显著关联。第五为膈肌超声参数对死亡率的预测。线性回归显示增厚分数、EQB/EDB比值及平静与深呼吸膈肌移动度均与死亡率呈负相关，其中平静呼吸膈肌移动度与死亡率的相关性最强。第六为膈肌超声参数对死亡率的诊断效能。平静呼吸膈肌移动度的预测价值最高（AUC 0.997），其次为深呼吸膈肌移动度，EQB/EDB比值表现良好，增厚分数的准确性相对较低。第七为膈肌超声参数对机械通气的预测效能。平静呼吸膈肌移动度同样是最准确的预测指标（AUC 0.983），深呼吸膈肌移动度预测性能较高，EQB/EDB比值准确性中等，增厚分数预测价值最低。

讨论部分指出，膈肌功能损伤可能先于结构改变发生，这与脓毒症诱导的炎症与氧化应激早期损害收缩功能、后期才出现肌肉萎缩的病理机制一致。SOFA评分与膈肌参数的强负相关证实了多器官衰竭与呼吸肌效能下降的密切关联。平静呼吸膈肌移动度因直接反映生理状态下膈肌收缩能力，成为最优预后指标，而单纯厚度测量易受水肿等因素干扰，预测价值有限。该结论与既往多项研究一致，同时研究也承认单中心设计、样本量较小、超声操作者依赖性及单时间点评估的局限性。

结论部分翻译：床旁超声是评估脓毒症患者膈肌功能的实用且可靠的方法。本研究表明，膈肌收缩功能损伤可能早于可检测到的结构变化。在所评估的参数中，平静呼吸时的膈肌移动度对死亡率和机械通气需求的预测准确性最高。超声动态指标相比静态测量具有更高的临床价值，支持其在脓毒症患者高风险人群的早期识别及指导及时干预中的作用。