综述：血管内碎石术对比旋磨术治疗中重度冠状动脉粥样硬化性钙化病变的系统评价与Meta分析

《The Egyptian Heart Journal》：Intravascular lithotripsy versus rotational atherectomy for coronary atherosclerosis calcification: a systematic review and meta-analysis

　　

背景：血管内碎石术（Intravascular Lithotripsy, IVL）是一种新型钙化修饰策略，目前与广泛应用的旋磨术（Rotational Atherectomy, RA）相比，其有效性证据仍较有限。目的：本研究旨在比较IVL与RA治疗中重度冠状动脉钙化（Coronary Artery Calcification, CAC）的有效性与安全性。方法：研究人员检索了截至2025年3月的三个数据库，纳入符合条件的观察性研究与随机对照试验。主要终点为主要不良心脏事件（Major Adverse Cardiac Event, MACE），次要终点包括临床结局、围手术期并发症及手术相关结局。分类变量采用Mantel-Haenszel风险比（Risk Ratio, RR）分析，连续变量采用逆方差均数差（Mean Difference, MD）分析，均计算95%置信区间（Confidence Interval, CI）。结果：共纳入7项观察性研究与2项随机临床试验（Randomized Clinical Trial, RCT），总计968例患者，其中IVL组418例，RA组550例。院内结局显示，IVL组的MACE风险更低（IVL 1.5% vs. RA 5.3%；RR 0.34，95% CI 0.13–0.87），全因死亡率亦显著低于RA组（IVL 1.6% vs. RA 5.4%；RR 0.35，95% CI 0.15–0.81）。然而在更长随访期中，IVL与RA的MACE风险相当（IVL 4.3% vs. RA 7.7%；RR 0.70，95% CI 0.42–1.18），而全因死亡率仍保持较低水平（IVL 2.5% vs. RA 7.0%；RR 0.41，95% CI 0.22–0.78）。两组心肌梗死（p = 0.58）、夹层（p = 0.52）、穿孔（p = 0.22）及慢血流/无复流（p = 0.07）的风险差异均无统计学意义。IVL的手术表现与RA相当，包括手术成功率、造影成功率、透视时间及手术时间。结论：IVL在手术结局与围手术期并发症方面与RA相似，但在短期结局中，IVL的全因死亡率与MACE发生率更低。

引言

约三分之一接受经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）的患者存在冠状动脉钙化（CAC），这是动脉粥样硬化的晚期阶段，会导致血管僵硬度增加，降低血管舒缩反应并减少心肌灌注。由于顺应性差，CAC会影响器械通过和支架扩张，从而增加支架内血栓与再狭窄风险，并提升主要不良心脏事件（MACE）及夹层、穿孔、慢血流/无复流等围手术期并发症的发生率，因此被视为介入心脏病学领域的挑战性病例。目前针对CAC的修饰策略包括高压球囊等球囊技术与旋磨术（RA）等斑块消蚀技术。高压球囊往往不足以有效断裂钙化以实现血管扩张，还可能引发气压伤相关的夹层或穿孔；而中重度钙化通常首选RA等消蚀技术，既往Meta分析证实RA可改善支架输送与造影扩张效果，这也是其在严重CAC治疗中长期广泛应用的原因。不过RA仍存在发生手术并发症的风险，且与球囊技术的结局差异并不明显。IVL是一种借鉴肾结石治疗原理的新型技术，可通过冲击波在钙化斑块中产生裂隙，同时避免损伤血管壁及邻近软组织。已有多项研究证实IVL具有较高的手术成功率和良好的PCI术后早期及长期临床结局。鉴于CAC治疗的挑战性及IVL的研究热度，本研究通过Meta分析综合比较IVL与RA在中重度CAC中的疗效与安全性，涵盖最新的相关研究，评估内容包括由穿孔、夹层、慢血流/无复流构成的围手术期并发症安全性指标，由MACE、心肌梗死、全因死亡率构成的临床结局，以及由手术成功率、造影成功率、透视时间与手术时间构成的手术效能指标。

方法

数据来源与检索策略：两名研究人员独立检索PubMed、Embase和Cochrane Library数据库，末次检索时间为2025年3月，同时查阅原始试验、既往Meta分析及综述的参考文献，不限语言。检索词组合包括（“intravascular lithotripsy” OR “IVL” OR “shockwave lithotripsy” OR “coronary lithotripsy”）AND（“Rotational atherectomy” OR “RA” OR “rotablator” OR “rotational ablation”）。研究遵循PICOS原则制定纳入排除标准，按PRISMA指南报告结果，研究方案已在PROSPERO注册（CRD42024619925），因属已发表研究的二次分析，无需额外伦理审批。

选择与数据提取：纳入比较IVL与RA治疗中重度CAC的临床结局、围手术期并发症或手术特征的观察性研究与RCT。中度钙化定义为心脏运动前、未注射造影剂时可见的放射密度影，重度钙化则为心脏运动前、未注射造影剂时即可见的放射密度影。排除不合要求的设计类型、综述、病例报告、病例系列及体外研究，剔除重复报告、事后分析及联系原作者后仍无法获取数据的研究。两名研究者使用标准化电子表格独立提取数据，分歧由第三名研究者参与共识解决，提取内容包括第一作者、发表年份、随访时间、研究中心、研究设计、靶病变、器械类型、影像学方法及样本量，缺失数据联系通讯作者补充。

偏倚风险评估：两名研究者在资深作者监督下独立评估纳入研究的质量。观察性研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）评估偏倚风险，选择域获3或4星、可比性域获1或2星、结局/暴露域获2或3星视为高质量研究；RCT采用Cochrane偏倚风险评估工具进行评价，分为低、不确定、高风险三类。

结局指标：主要终点为MACE，次要终点包括安全性与有效性指标。安全性由心肌梗死、全因死亡率等临床事件及夹层、穿孔、慢血流/无复流等围手术期并发症构成；有效性由手术成功率、造影成功率、透视时间及手术时间构成，各结局定义见补充表4。

统计分析：所有结局变量均采用随机效应模型进行Meta分析，使用Review Manager（RevMan）5.4软件完成。连续变量汇总估计值为均数差（MD），分类变量为风险比（RR），手术成功率与造影成功率报告比值比（Odds Ratio, OR），均使用Mantel-Haenszel法计算95% CI。采用Q检验评估异质性，I²值<25%为低异质性，25%–50%为中等异质性，>50%为高异质性。双侧p<0.05为差异有统计学意义。因纳入研究数量较少，未进行发表偏倚评估。按研究设计（RCT vs. 观察性研究）进行亚组分析。

结果

研究筛选、特征与偏倚风险：最终分析纳入7项观察性研究及2项RCT，共968例患者，IVL组418例，RA组550例。排除原因包括未提供所需数据、研究对象为慢性完全闭塞病变、专门针对钙化结节、未明确CAC严重程度等。纳入研究的中位随访时间为3.5个月。所有研究均使用Shockwave Medical公司的IVL器械，RA器械方面7项研究使用波士顿科学的Rotablator，2项未说明。根据NOS评分，7项观察性研究为低偏倚风险；2项RCT的Cochrane RoB评估为低风险。

安全性结局：院内结局中，IVL的MACE风险显著低于RA（IVL 1.5% vs. RA 5.3%；RR 0.34，95% CI 0.13–0.87；I²=0%），全因死亡率亦更低（IVL 1.6% vs. RA 5.4%；RR 0.35，95% CI 0.15–0.81；I²=0%）。更长随访期中，IVL与RA的MACE风险相当（IVL 4.3% vs. RA 7.7%；RR 0.70，95% CI 0.42–1.18；I²=0%），但全因死亡率仍保持较低水平（IVL 2.5% vs. RA 7.0%；RR 0.41，95% CI 0.22–0.78；I²=0%）。

围手术期并发症与手术结局：主要分析中，所有围手术期并发症的差异均无统计学意义，亚组分析（观察性研究 vs. RCT）结果一致。手术结局方面，手术成功率（IVL 91.4% vs. RA 95.8%；OR 0.49，95% CI 0.24–1.00；I²=17%）与造影成功率（IVL 93.4% vs. RA 89.4%；OR 1.38，95% CI 0.62–3.08；I²=5%）无显著差异。IVL与RA在手术时间（MD ?5.32，95% CI ?18.47至7.83；p=0.43；I²=71%）及透视时间（MD ?5.37，95% CI ?11.87至1.13；p=0.11；I²=66%）上亦无显著差异。亚组分析显示，除手术成功率外其余手术结局均相似：观察性研究中IVL的手术成功率显著高于RA（IVL 96.3% vs. RA 91.3%；OR 0.40，95% CI 0.17–0.93；I²=24%），而RCT中两者相当。

敏感性分析：剔除钙化严重程度未定义的研究后，MACE受Hesse等人研究的影响，但其余研究仍对总体估计有贡献。慢血流/无复流的敏感性分析中，剔除Krause等人的研究未改变效应估计，而剔除Hesse等人的研究则产生了影响。其余结局在逐一剔除上述两项研究后总体效应估计均未发生变化。透视时间与手术时间的敏感性分析显示，剔除Li等人的研究改变了透视时间原始合并分析与留一法分析的p值，提示该研究对总体效应估计有重要影响；而手术时间在逐一剔除各项研究后统计显著性未发生改变。基于研究设计的敏感性分析因研究数量有限，仅能完成夹层结局的分析，未发现单项研究改变原始合并结果的显著性。

讨论

本Meta分析综合评估了IVL与RA治疗中重度CAC的临床结局、围手术期并发症及手术结局，结果显示IVL在院内结局中MACE与全因死亡率更低，平均随访4.2个月时全因死亡率仍更低，而MACE与心肌梗死风险与RA相当；围手术期并发症方面两组夹层、穿孔、慢血流/无复流发生率无显著差异。所有纳入研究均使用Shockwave Medical的IVL器械，其发射器沿球囊导管分布，可产生快速气泡并形成非聚焦式圆周分布的声压，能量足以造成浅表至深层钙化断裂，但低于软组织损伤阈值。DISRUPT CAD I–IV研究的汇总分析进一步支持IVL的安全性与有效性，其30天MACE率为5.0%–7.8%，造影成功率达96.4%–100%，手术成功率为92.2%–95%，支架输送成功率为100%。相比之下，RA通过高速旋转的椭圆形磨头消蚀斑块实现管腔扩大，使管腔表面光滑并形成圆柱形几何形态，但需要导丝同轴引导，在迂曲或成角节段可能出现导丝偏倚导致组织损伤，同时摩擦产热及斑块碎屑可能引发围手术期并发症，目前可通过Floppy导丝及含肝素的生理盐水、RotaGlide润滑液降低相关风险。IVL的优势在于不依赖高压能量，避免了高压球囊的气压伤风险，且圆周分布的冲击波可实现浅表至深层钙化断裂，理论上优于RA等消蚀技术对深层钙化的局限性和导丝偏倚导致的修饰不全。既往Gupta等人的Meta分析仅纳入5项研究，认为IVL与RA在围手术期并发症及临床结局上无显著差异；Suruagy-Motta等人的Meta分析发现IVL手术成功率更高，与本研究中观察性研究的结果一致。本研究发现IVL总体手术成功率与RA相当，但观察性研究中IVL更高，这与临床结局相关——两项RCT未提供临床结局数据，所有临床结局来自观察性研究，而手术成功率的主要定义为造影成功且无院内MACE，这解释了IVL组MACE风险更低的原因。全因死亡率在短期及总体结局中均更低，主要受Krause等人研究权重影响，该研究纳入高风险患者（需经皮机械循环支持），RA组患者病情更不稳定（需要更多升压药维持血流动力学）、病变更复杂（Syntax评分更高、钙化病变更长），且补救性策略使用率更高，与更高的院内死亡及慢血流现象相关。总体而言，纳入研究的基线人口学与心血管危险因素特征基本匹配，仅Mousa等人的研究显示IVL组高血压患病率更高，提示该队列基线心血管风险可能更高。目前正在进行SONAR研究（NCT05208749），拟纳入170例中重度钙化冠脉病变患者，按1:1随机分配至IVL或RA组，将在术后1个月及1年评估临床结局，为两种技术的比较提供更多证据。

局限性

本系统评价与Meta分析存在若干局限性：首先，仅有两项研究提供1年随访数据，临床结局的平均随访时间仅为4.2个月；其次，患者病情的多样性可能导致临床异质性；第三，总样本量相对较小，样本量较大的研究可能对结果产生偏倚影响；第四，观察性研究固有的混杂因素与偏倚风险无法完全排除。尽管如此，本研究是首个针对IVL与RA治疗中重度CAC的Meta分析，可为这一新型钙化修饰技术的应用提供有价值的数据与见解。

结论

本Meta分析显示，与RA相比，IVL在短期随访中与更低的全因死亡率及MACE风险相关，这可能与更高的手术成功率有关。但由于死亡事件数量极少且观察性研究占主导，该发现应被视为假设生成性质，而非确定性结论。未来仍需更大规模、更长随访时间的RCT，以提供更具说服力的循证医学证据。