带蒂与游离背阔肌皮瓣在口腔及口咽重建中的应用：疗效比较

《International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》：Pedicled and free latissimus dorsi flaps in oral and oropharyngeal reconstruction: comparison of outcomes

　　

本研究旨在评估采用单一背阔肌皮瓣（latissimus dorsi flap, LDF）重建多个解剖功能性单位的疗效。在这项回顾性研究中，研究人员分析了280例采用双组手术方式于仰卧位下取材、无需调整体位的背阔肌皮瓣。同时分析了被重建单位的数量与位置，以及其流行病学、肿瘤学、手术学和皮瓣相关参数。在280例背阔肌皮瓣中，144例为带蒂皮瓣（pedicled latissimus dorsi flap, PLDF），136例为游离皮瓣（free latissimus dorsi flap, FLDF），两组总皮瓣坏死率无统计学显著差异；糖尿病、动脉高血压和慢性酒精滥用等并发症危险因素并未增加皮瓣坏死风险。游离皮瓣在上颌面区域重建中显示出更好的疗效。因此，游离和带蒂背阔肌皮瓣均可作为大范围颌面及口腔腔隙重建的可靠选择。然而，当同时重建超过两个功能性解剖单位时，部分皮瓣坏死率增加（P = 0.040），这提示应考虑采用多个软组织岛状皮瓣。

本研究发表于《International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》，旨在比较带蒂背阔肌皮瓣（pedicled latissimus dorsi flap, PLDF）与游离背阔肌皮瓣（free latissimus dorsi flap, FLDF）在口腔及口咽重建中的疗效差异，为临床决策提供依据。

**一、研究背景与问题提出**

口腔颌面部结构复杂，依据功能可划分为九个不同的功能性解剖单位（functional anatomical units），包括：口外面部皮肤、唇、颊黏膜（联合线以上及以下）、硬腭（含上颌骨）、软腭、下颌骨、舌、口底及咽。功能性解剖单位定义为在各自边界处与相邻结构具有功能区别的连续性硬组织或软组织结构。例如，颊黏膜支持与相邻下颌骨、上颌骨或扁桃体区及咽侧壁不同的功能。

口腔颌面部重建具有挑战性，尤其在广泛性肿瘤切除后常需进行组织转移修复。带蒂皮瓣（pedicled flap）被认为更为可靠，而游离组织转移（free tissue transfer）也显示出优异的长期疗效，皮瓣存活率超过90%。背阔肌皮瓣（latissimus dorsi flap, LDF）因可采用带蒂和游离两种设计而脱颖而出。背阔肌皮瓣用于乳房重建的历史可追溯至1869年，但其在口腔颌面缺损修复中的应用始于1955年。尽管背阔肌皮瓣最初主要用于乳房重建，但已成功应用于头颈、胸壁、腋窝、肩部及下肢等多个部位的重建。

无论作为带蒂皮瓣（PLDF）还是游离显微外科皮瓣（FLDF），背阔肌皮瓣基于胸背血管（thoracodorsal vessels）的血管解剖结构、高密度肌皮穿支以及相对较低的供区并发症发生率，使其成为一种多用途的选择。带蒂皮瓣特别适用于具有特定危险因素的患者，因其可缩短手术时间，减少术中麻醉相关并发症（包括肺部并发症、血栓事件及术后谵妄）。然而，背阔肌皮瓣因皮下脂肪组织导致的臃肿性以及传统手术中需要侧卧位摆放、多次调整体位等缺点限制了其应用。随着技术进步，Feng等证明肩胛骨侧缘及肩胛尖游离皮瓣可在仰卧位下切取，背阔肌皮瓣也可通过双组手术方式在仰卧位下同步完成切取与受区准备，从而显著缩短手术时间并改善预后。

**二、研究设计与关键技术方法**

本研究为回顾性研究，纳入2004年至2020年间在德国汉诺威医学院（Hannover Medical School）和莱比锡大学医学中心（University Medical Centre Leipzig）两家三级癌症中心接受背阔肌皮瓣修复的连续病例。研究人员通过医院信息系统以手术操作编码（OPS code）检索所有接受PLDF或显微外科FLDF的病例，排除缺少手术记录或未同意参与科学研究者。为进行风险分层，研究人员将患者分为两组："复杂组"（complex group）纳入预期皮瓣丢失或围手术期并发症风险较高的患者，包括：年龄>80岁、新辅助抗癌治疗、术前颈淋巴结清扫、颌骨放射性骨坏死（osteoradionecrosis）及抗骨吸收药物相关颌骨坏死（anti-resorptive-related osteonecrosis of the jaw）患者；无上述危险因素者纳入"标准组"（standard group）。

研究采用的关键技术方法包括：（1）仰卧位下半卧位（20°半侧卧位）背阔肌皮瓣切取技术：患者采用bean bag支撑脊柱至髂嵴平面，术侧上肢外展前屈位，由手术助手维持，实现头颈受区准备与皮瓣切取的同步双组手术；（2）基于胸背血管（thoracodorsal vessels）解剖标志的血管蒂识别与游离：沿背阔肌前缘切口，向锯肌方向分离，首先识别锯肌支并逆向追踪至胸背血管，注意保护血管蒂至肌肉入点；（3）带蒂皮瓣的血管蒂游离与旋转中心确定：以肩胛下动脉发自腋动脉处为旋转中心，结扎肩胛下系统除胸背血管外的所有分支，确保血管蒂自由移动；（4）受区隧道制备的两种路径：经胸大肌表面皮下隧道，或经胸大肌与胸小肌之间间隙，两种路径均将血管蒂经锁骨上方通过；（5）术后"手插腰式"（hand-in-waistcoat position，即Napoleon位）体位管理：避免胸大肌处血管蒂受压或成角；（6）统计学分析采用χ²检验及Fisher精确检验，计算比值比（odds ratio, OR）及95%置信区间（confidence interval, CI）。

**三、研究结果**

**3.1 患者基本特征**

研究共纳入280例背阔肌皮瓣（262例患者），其中PLDF 144例（51.4%），FLDF 136例（48.6%）。患者平均年龄60.1±13.4岁，女性占67.1%。恶性肿瘤切除后需重建者占90.7%，其次为颌骨放射性骨坏死。重建部位分布于：下口腔55.4%、上口腔21.1%、面部皮肤19.6%。FLDF在上口腔重建中显著更多，而PLDF更多用于下口腔（χ²(3)=27, P=0.001）。肿瘤病例中，鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）占71.1%，48%为晚期肿瘤（T4期）。

**3.2 手术时长与风险分层**

平均手术时长508±148分钟，显微外科皮瓣手术平均515±149分钟，PLDF手术较FLDF短约12分钟。49.3%患者归入复杂组，但复杂组与术后并发症（再次手术、伤口裂开、部分坏死、完全坏死）无显著关联。

**3.3 伤口裂开情况**

总体伤口裂开发生率为15%。PLDF中，缺损部位与伤口裂开显著相关（Fisher精确检验，P=0.013）：上口腔重建裂开率达40%，下口腔为19.2%；联合缺损裂开概率达60%。

**3.4 皮瓣坏死情况**

部分坏死见于30例（10.7%）：FLDF组8.1%（11例），PLDF组13.2%（19例）。总体成功率87.5%，失败率12.5%。FLDF坏死率14.0%（19例），PLDF坏死率11.1%（16例），两者无统计学差异（χ²(1)=0.52, P=0.47）。年龄、性别与坏死无显著关联。常见合并症为动脉高血压（47%）、动脉粥样硬化（19%）、糖尿病（13%）。糖尿病、高血压、动脉粥样硬化与完全皮瓣丢失均无显著关联。

酒精与尼古丁使用情况分析显示：PLDF中，规律饮酒（χ²(1)=5.4, P=0.020）和吸烟（χ²(1)=3.5, P=0.025）与皮瓣丢失显著相关，风险分别增加3.55倍和3.62倍。FLDF组虽吸烟率和饮酒率略低，但皮瓣丢失率更低，且危险因素与皮瓣坏死无显著相关。联合酒精与尼古丁使用在PLDF中显著增加坏死风险（OR=4.84）。

**3.5 功能性解剖单位数量与并发症关系**

16.8%的皮瓣用于两个以上功能性解剖单位重建，最多同时重建五个单位。重建一至两个单位时部分坏死率为9%，三个及以上单位时增至19.1%，两者显著相关（χ²(1)=4.2, P=0.040）。超过两个单位重建时，部分坏死风险增加2.39倍（1.02–5.62），但与完全坏死或伤口裂开无显著相关。总体再次手术率9.6%，PLDF为7.6%（存活率36.4%），FLDF为11.8%（存活率50%），无统计学差异。FLDF再次手术原因中近50%为动脉吻合口血供不足。

**四、讨论与结论**

研究人员在讨论部分指出，PLDF与FLDF应用比例约为1.06:1，显微外科吻合技术因技术进步而日益必要。约30年前文献报道带蒂与游离皮瓣比例尚为3:1。本研究所有手术均在仰卧位下完成，该体位配合双组手术方式被证明省时且安全。

年龄与皮瓣坏死无显著关联，与文献一致，高龄不应排除带蒂或显微外科皮瓣治疗，但需充分评估麻醉风险、术后并发症及护理康复需求。男性患者占2/3，与文献报道一致，可能归因于男性吸烟率较高导致鳞状细胞癌易感性增加，但性别与坏死无关联。

糖尿病对皮瓣存活的影响尚不明确。本研究中糖尿病患者数量较少，无法得出明确结论。尽管糖尿病可通过微血管病变延迟伤口愈合，但本研究未观察到糖尿病与皮瓣丢失的统计学关联，这可能归功于术中维持正常血糖水平。因此，围手术期优化血糖控制应作为优先管理目标。

高血压与皮瓣坏死无显著相关，但FLDF组伤口裂开风险增加3.89倍，与Fischer等报道一致。慢性酒精使用增加部分或完全皮瓣坏死风险，与文献相符，建议术前识别、治疗及干预防戒断，必要时选择带蒂皮瓣。本研究中PLDF在规律饮酒者中坏死风险增加5.4倍，强调无论选择何种重建方式，均需对酒精使用者进行术前识别和围手术期管理。

PLDF与FLDF在伤口裂开方面存在显著差异：PLDF裂开率20.8%，FLDF仅8.8%，与文献报道的显微外科皮瓣8%裂开率一致。显微外科皮瓣因灵活性更高，更适用于上口腔缺损，而带蒂皮瓣因血管蒂柔韧性较差，在上口腔重建中易导致灌注不足和伤口边缘张力，故裂开率较高。

针对广泛性头颈切除涉及多个解剖单位的情况，本研究发现用单一皮瓣同时重建三个及以上功能性解剖单位时，部分坏死风险增加2.39倍。研究人员推测皮瓣成角可能增加血管和皮瓣边缘张力，导致部分坏死。因此建议将各个缺损单位用独立皮瓣分别重建，可采用共同血管蒂的嵌合皮瓣（chimeric harvesting）或联合不同来源和设计的移植体。

术前放疗后显微外科皮瓣的高成功率与以往研究一致。本研究LDF总体完全坏死率12.5%（FLDF 14.0%，PLDF 11.1%），高于文献报道的常用游离皮瓣2%–7.7%及带蒂皮瓣1.5%–6.7%的坏死率。研究人员认为原因可能在于：本研究样本量较大、研究周期较长，而其他研究纳入LDF数量较少、研究周期较短，且外科经验、坏死原因等因素报道不一致。

**研究结论**：外科策略和基于解剖学考虑的个体化皮瓣选择对成功重建复杂口腔颌面缺损至关重要。带蒂和游离背阔肌皮瓣均为大范围颌面及口腔腔隙重建的可靠选择。游离皮瓣在上颌面区域重建中具有优势。当同时重建超过两个功能性解剖单位时，部分皮瓣坏死风险显著增加，提示应考虑采用多个软组织岛状皮瓣或嵌合皮瓣进行分别重建。本研究为临床决策提供了重要依据。