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本研究旨在评估2018年美国心脏移植（heart transplantation, HT）分配政策实施后，女性与男性在等待名单及移植后长期结局中的差异。研究人员利用美国器官共享联合网络（United Network for Organ Sharing, UNO
本研究旨在评估2018年美国心脏移植（heart transplantation, HT）分配政策实施后，女性与男性在等待名单及移植后长期结局中的差异。研究人员利用美国器官共享联合网络（United Network for Organ Sharing, UNOS）注册数据，纳入2018年10月18日至2023年10月17日期间首次登记单器官HT的成年患者进行分析。等待名单队列采用Fine-Gray竞争风险模型评估HT率及因死亡或临床恶化退出等待名单率；移植队列采用多变量Cox比例风险模型分析1年及5年生存率。结果显示，在15,422例等待名单候选人中（女性占26.3%），女性HT率高于男性（校正亚分布风险比 [adjusted subdistribution HR, aSHR]: 1.24; 95% 置信区间 [CI]: 1.18-1.31; P < 0.001），因死亡或临床恶化退出等待名单率较低（aSHR: 0.81; 95% CI: 0.70-0.94; P = 0.005）。在12,892例HT受者中（女性占27.4%），女性校正后1年及5年移植后死亡风险均高于男性（校正风险比 [adjusted HR, aHR]: 1.14; 95% CI: 1.02-1.28; P = 0.019及aHR: 1.14; 95% CI: 1.02-1.27; P = 0.021）。结论表明，2018年分配政策实施5年后，女性HT率更高、因死亡或临床恶化退出等待名单率更低，但长期移植后生存率低于男性。
本研究基于美国器官共享联合网络（UNOS）注册数据库开展回顾性队列分析，该数据库涵盖全美所有HT等待候选者、移植受者及供者的去标识化临床数据。研究构建两个相互关联的队列：等待名单队列纳入2018年10月18日至2023年10月17日期间首次登记单器官HT的成年患者（年龄≥18岁），以确保至少1年等待名单随访时间；移植队列时间窗相同，纳入在此期间完成首次单器官HT的受者。统计分析采用Fine-Gray竞争风险模型处理等待名单结局中的竞争事件，多变量Cox比例风险模型评估移植后生存，并通过多种敏感性分析验证结果稳健性，包括时间交互作用检验、信息性删失偏倚评估、中介分析、性别分层模型及供受者性别匹配分析等。
**等待名单分析**
等待名单队列共纳入15,422例患者，其中女性4,061例（26.3%），男性11,361例（73.7%）。与男性相比，登记HT的女性更年轻，更可能为黑人，体重指数更低，合并糖尿病、缺血性心肌病及既往心脏手术的比例更少（均P < 0.001）。女性登记时肌酐水平更低，肺血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）和计算群体反应性抗体（calculated panel reactive antibody, cPRA）更高（均P < 0.001）。女性较少被登记为高紧急度分层（P = 0.001），使用耐用型左心室辅助装置（durable left ventricular assist device, LVAD）的比例更低（P < 0.001），但主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）和体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）使用率与男性相似。
累积发生率曲线直观显示，女性HT率高于男性（亚分布风险比 [subdistribution HR, SHR]: 1.19; 95% CI: 1.14-1.24; P < 0.001），因死亡或临床恶化退出等待名单率更低（SHR: 0.80; 95% CI: 0.70-0.91; P = 0.001）。按初始登记紧急度分层后，女性HT率优势主要由中等和低紧急度分层驱动，而退出等待名单率优势主要来自中等紧急度分层。
多变量校正Fine-Gray分析证实，女性HT率仍高于男性（aSHR: 1.24; 95% CI: 1.18-1.31; P < 0.001），退出等待名单率更低（aSHR: 0.81; 95% CI: 0.70-0.94; P = 0.005）。加入性别与紧急度交互项后，女性移植优势在各紧急度分层中持续存在，但高紧急度分层中优势最小（P
interaction < 0.001）；退出等待名单的性别差异在中等紧急度分层中最为显著（P
interaction = 0.023）。敏感性分析显示，性别对等待名单结局的影响在研究期间保持稳定。
**移植队列特征**
移植队列共12,892例HT受者，女性3,526例（27.4%），男性9,366例（72.6%）。女性受者较男性更少从高紧急度分层接受移植（P < 0.001），cPRA更高（P < 0.001），移植时使用IABP（P = 0.001）、ECMO（P = 0.005）或耐用型LVAD（P < 0.001）的比例更低，但等待时间更短（中位25.5天 vs 29天，P < 0.001）。女性受者供者体重指数更低，女性供者比例显著更高（64.4% vs 14.7%，P < 0.001）。预测心脏质量（predicted heart mass, PHM）分析显示，女性接受过大供心比例更高（42.9% vs 16.3%，P < 0.001），接受过小供心比例更低（4.4% vs 13.6%，P < 0.001），PHM差值更大（P < 0.001）。
**移植后生存**
未校正分析显示，女性与男性1年生存率（91.2% vs 91.6%，log-rank P = 0.359）和5年生存率（84.4% vs 85.1%，log-rank P = 0.521）均无显著差异。然而，多变量Cox回归分析显示，校正相关受者和供者特征后，女性移植后死亡风险较男性高14%：1年aHR为1.14（95% CI: 1.02-1.28; P = 0.019），5年aHR为1.14（95% CI: 1.02-1.27; P = 0.021）。
敏感性分析进一步验证上述发现：性别与移植年份交互作用不显著，提示效应稳定；针对信息性删失偏倚的子群分析显示类似趋势；中介分析表明cPRA约介导27%-28%的性别效应；性别分层分析发现肌酐是唯一具有显著性别特异性效应的协变量，肾功能不全对女性预后影响较男性减弱；校正生存概率显示女性1年生存率83.7% vs 男性85.6%（绝对差异-1.9个百分点），5年75.4% vs 78.1%（绝对差异-2.7个百分点）；供受者性别匹配分析总体无显著交互作用，仅女性接受女性供心较性别一致男性配对有轻微风险增加（HR: 1.14, P = 0.049）。
**其他移植后结局**
女性透析率更低（13.9% vs 15.6%，P = 0.023），需要呼吸机支持比例更低（15.0% vs 17.0%，P = 0.024），呼吸机使用时间和住院时间更短（均P < 0.05），但1年内经治急性排斥反应发生率更高（13.9% vs 8.2%，P < 0.001）。30天死亡率和脑卒中发生率两组相似。
**讨论**
本研究首次系统评估2018年美国HT分配政策变革后5年间性别特异性长期结局，发现女性HT率更高、等待名单退出率更低，但移植后长期生存略差。这一发现与早期仅含2年数据、180天随访的分析形成对比，后者显示女性与男性短期生存相似。
2018年新分配政策将原有3级系统扩展为6级，旨在改善等待时间、更好分层候选者风险、增加客观诊断标准并扩大供心共享范围。新系统下临时机械循环支持（mechanical circulatory support, MCS）使用增加2-3倍，耐用型LVAD桥接移植减少。女性虽更少使用IABP、耐用型LVAD和ECMO，等待时间更短、移植率更高，可能与PHM作为供受者匹配标准有关——女性更少接受 undersized 供心、更多接受 oversized 供心，从而获得更大的有效供心池。减少耐用型LVAD依赖也可能使女性更直接从直接移植策略中获益。
然而，女性移植后长期生存劣势仍存在，约14%的死亡风险增加。高cPRA水平部分介导这一效应，但不能完全解释。移植时肌酐是唯一显示显著性别特异性效应的协变量，提示移植前肾功能不全对预后的影响阈值可能存在性别差异。供受者性别错配总体无显著影响，仅女性-女性供受组合有轻微风险增加。
本研究局限性包括回顾性注册数据的固有限制、临时MCS并发症数据缺失、cPRA数据自报可能存在偏倚，以及无法探讨 Listing 前心力衰竭诊疗的性别差异。优势在于覆盖分配政策变革后5年完整周期，系统评估各阶段性别差异。
**研究结论**
在2018年美国心脏分配政策变革后5年的分析中，女性HT率更高、因死亡或临床恶化退出等待名单率更低，但校正后移植后生存率低于男性。政策变革对特定群体（如性别）的影响至关重要，随着分配系统向持续分配模式转变，需进一步审视性别如何影响医疗紧迫性评判、生物学因素及等待名单准入，以促进公平结局。
**临床视角**：现代分配时代HT等待名单和长期移植后结局的性别差异持续存在，女性移植率更高但校正后移植后生存较差。识别这些差异有助于风险分层评估、患者咨询及制定个体化移植后管理策略。转化展望方面，心力衰竭研究中女性代表性不足限制了性别特异性差异的机制洞察；理解移植后生存差异的可调节因素，将为靶向干预和优化移植后结局提供依据。
