心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）冷冻消融术中经右颈部膈神经（Phrenic Nerve, PN）起搏的有效性与安全性

《Journal of Cardiology》：Efficacy and Safety of Right Neck Phrenic Nerve Pacing in Patients Undergoing Cryoablation for Atrial Fibrillation

　　

背景：基于球囊的消融（Balloon-based ablation, BBA），尤其是冷冻消融，是治疗心房颤动（AF）的有效策略。然而，在消融右侧（Right-sided, RS）肺静脉（Pulmonary Veins, PVs）即RS-PVs时，为防止右膈神经（PN）损伤，通常需要从上腔静脉（Superior Vena Cava, SVC）进行持续的PN起搏。PN在颈部经由C3–5神经根分支，走行于前斜角肌前方及胸锁乳突肌后方。本研究旨在确定在RS-PVs冷冻消融期间，经右颈部进行PN起搏的有效性和安全性。 方法：本研究为患者内交叉对照比较研究，共104例患者接受了来自颈部和SVC的双重PN起搏。其中一组（n=52）在SVC起搏下进行右下腔静脉（Right Inferior, RI）肺静脉消融，在颈部起搏下进行右上腔静脉（Right Superior, RS）肺静脉消融；另一组（n=52）则在颈部起搏下进行RIPV消融，在SVC起搏下进行RSPV消融。 结果：在104例患者中的96例（92%）中，研究人员在RSPVs冷冻消融期间成功地从颈部有效且安全地对PN进行了起搏，除2例一过性PN损伤外，未发生包括永久性PN、副神经（Accessory Nerve, AN）、锁骨上神经（Supraclavicular Nerve, SCN）和/或臂丛神经（Brachial Plexus, BP）损伤在内的任何并发症。颈部肥胖（颈围身高比>0.252）和较低的复合肌肉动作电位（Compound Motor Action Potentials, CMAPs）是颈部起搏不成功的独立预测因子。 结论：对于AF患者，在不伴有颈部肥胖的特定患者中，RS-PVs冷冻消融期间经右颈部进行PN起搏可能是一种可行、安全且可选的治疗策略。 临床试验注册：本研究已在日本大学医院医疗信息网络-临床试验注册库（UMIN-CTR）注册（UMIN000047242）。

论文解读：心房颤动冷冻消融术中右颈部膈神经起搏的有效性与安全性

研究背景与意义

心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）是常见的心律失常，基于球囊的消融（Balloon-based ablation, BBA）特别是冷冻消融是其有效的治疗策略，尽管目前脉冲电场消融（Pulsed-field ablation）的兴起使其应用量有所减少。在右侧（Right-sided, RS）肺静脉（Pulmonary Veins, PVs）的冷冻消融过程中，右膈神经（Phrenic Nerve, PN）损伤是最常见的主要临床并发症，因为右PN走行靠近右肺静脉开口。目前的标准临床实践要求从上腔静脉（Superior Vena Cava, SVC）进行持续的右PN起搏以监测并避免PN损伤。然而，在某些特殊情况下（如肺部手术后、严重漏斗胸或上腔静脉综合征等），经SVC的静脉内起搏可能难以实施。PN在颈部经由C3–5神经根分支，走行于前斜角肌前方及胸锁乳突肌后方，这提示经颈部体表刺激PN可能成为一种替代或补充方案。本研究由Togo Sakai等研究人员开展，旨在确定在RS-PVs冷冻消融期间，经右颈部进行PN起搏的有效性与安全性，论文发表在《Journal of Cardiology》。研究得出结论，对于无颈部肥胖的选定患者，该方法是一种可行、安全且可选的策略，为临床医生提供了新的操作思路，尤其适用于SVC起搏困难的情况。

主要关键技术方法

研究人员于2022年4月至2025年5月间，前瞻性地评估了104例因非瓣膜性AF入住日本社会医疗法人制铁纪念八幡医院并接受AF冷冻消融的患者。研究设计为患者内交叉对照，所有患者均先后接受来自颈部和SVC的PN起搏。操作人员使用神经功能测试仪（Neuromaster G1?）通过放置在右颈部的刺激电极并轻度压迫来进行颈部PN起搏，同时使用心脏刺激器系统（SEC-5104?）进行SVC起搏。消融采用第二代28-mm冷冻球囊导管（Arctic Front Advance?）进行肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI）。主要终点为消融期间成功的PN起搏（即夺获且无失夺获），次要终点包括右颈部皮肤损伤、颈动脉窦压力感受器反射（Carotid Sinus Baroreceptor Reflex, CSBR）及随访超过3个月时的并发症（一过性/永久性PN、副神经、锁骨上神经、臂丛神经损伤等）。研究人员记录了复合肌肉动作电位（Compound Motor Action Potentials, CMAPs）振幅，并定义了颈部肥胖的指标为颈围长度（Length of Neck Circumference, LNC）与身高之比（LNC/H）>0.252。

研究结果

患者特征与实验室分析

共104例患者（53例男性，51例女性，平均年龄73.8 ± 10.1岁，体重指数23.9 ± 4.1 kg/m2）纳入研究。无患者存在右颈动脉狭窄。大多数患者为阵发性AF（74例，71%），合并症包括心力衰竭（48例，46%）、高血压（80例，77%）和糖尿病（34例，33%）。

消融程序与并发症

所有416根肺静脉均完成了冷冻消融。仅1例（1%）RIPV需要补点消融，12例（12%）接受了额外的三尖瓣峡部线消融。平均总消融时间为86.0 ± 16.1分钟，颈部压迫时间为981 ± 434秒。除1例（1%）在颈部PN起搏下消融RSPV时发生一过性PN损伤和1例（1%）在SVC起搏下发生一过性PN损伤外（均在出院前完全恢复），未发生其他并发症，也无右颈动脉损伤。

颈部与SVC膈神经起搏的比较

颈部PN起搏开始时记录的CMAP值显著低于SVC（0.68 ± 0.38 mV vs 0.81 ± 0.30 mV, p=0.007），PN非夺获率和臂丛神经（Brachial Plexus, BP）夺获率显著高于SVC（非夺获：8% vs 1%, p=0.017；BP夺获：5% vs 0%, p=0.024）。颈部PN起搏的操作时间（2.1 ± 1.1分钟 vs 3.4 ± 1.3分钟, p<0.001）和X线透视时间（0.0 ± 0.0分钟 vs 2.2 ± 1.2分钟, p<0.001）显著短于SVC。在颈部起搏未夺获的8例患者和SVC起搏未夺获的1例患者中，分别通过切换至SVC或颈部起搏成功实现了PN夺获。两组在冷却时间、双停频率、温度低于-60°C的持续时间、食管温度低于15°C、刺激电极脱位及皮肤损伤、CSBR、神经损伤等并发症方面无显著差异。

颈部起搏不成功的独立预测因子

逻辑回归分析显示，LNC/H比（OR=1.95, p=0.001）和颈部PN起搏开始时的CMAP值（OR=0.023, p=0.003）是颈部起搏不成功的独立预测因子。受试者工作特征（ROC）曲线分析表明，LNC/H比的截断值为0.252（特异性0.724，敏感性0.923），CMAP值的截断值为0.448 mV（特异性0.853，敏感性0.691）。

讨论与结论总结

研究人员在讨论中指出，冷冻消融仍是全球AF治疗的安全有效手段，但右PN损伤是最常见的并发症，通常需经SVC持续起搏来预防。本研究证实，在92%的患者中，经右颈部PN起搏可在RS-PVs冷冻消融期间有效且安全地实施，尤其适用于无颈部肥胖（LNC/H比≤0.252）且起始CMAP值较高（≥0.448 mV）的患者。该方法的临床优势在于无需经血管插入鞘管和电极导管，减少了有创性，缩短了止血和操作时间，且操作与X线透视时间显著短于SVC起搏。此外，对于SVC起搏无法夺获PN的患者，颈部起搏可能作为一种补救手段。

然而，颈部起搏也存在局限性：PN非夺获率高于SVC起搏，且在颈部肥胖（LNC/H比>0.252）或CMAP值较低的患者中难以捕获PN；臂丛神经偶发夺获但可通过调整刺激电极方向避免；由于颈部记录的CMAP值较小，需注意信号噪声比，建议结合术者手测右半膈肌运动及间断X线透视监测PN夺获。研究人员强调需熟悉颈部解剖，轻柔放置并压迫刺激电极，并在术前术后进行右颈动脉等相关评估以确保安全。

结论：对于AF患者，在不伴有颈部肥胖的选定患者中，RS-PVs冷冻消融期间经右颈部进行PN起搏可能是一种可行、安全且可选的治疗策略。