《Journal of Global Antimicrobial Resistance》：Association of prompt phenotype-desirable antimicrobial therapy with short-term mortality and hospital-onset Clostridioides difficile infection among adults with community-onset bacteraemia
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摘要
背景：表型适宜抗菌治疗(PDAT)近期被提出用于改善肠杆菌目菌血症患者预后，但针对全体菌血症人群，其及时实施与短期死亡率及医院获得性艰难拟梭菌感染(hCDI)风险的关联仍不明确。
方法：本研究回顾性收集未接受过抗菌治疗的社区发病菌血症成人患者的临床变量，
摘要
背景：表型适宜抗菌治疗(PDAT)近期被提出用于改善肠杆菌目菌血症患者预后，但针对全体菌血症人群，其及时实施与短期死亡率及医院获得性艰难拟梭菌感染(hCDI)风险的关联仍不明确。
方法：本研究回顾性收集未接受过抗菌治疗的社区发病菌血症成人患者的临床变量，前瞻性保存病原株以精准确定有效抗菌治疗和PDAT启动的时间点。按PDAT延迟时间将患者分为四组：<2.0天、2.0–5.9天、≥6.0天及未接受PDAT组，采用时间依赖性Cox回归模型，分别调整已识别的独立预测因素后，分析及时PDAT与30天粗死亡率及hCDI发生的关联。
结果：共纳入3815例患者，以未接受PDAT组(n=195)为参照，PDAT延迟<2.0天(n=1819)、2.0–5.9天(n=1197)及≥6天(n=604)组患者的30天死亡率和hCDI风险均显著降低。上述各组的30天死亡率校正风险比分别为0.32、0.35和0.63，hCDI校正风险比分别为0.03、0.19和0.44。所有亚组中，及时PDAT均与30天死亡率降低和hCDI发生风险下降一致相关。
结论：及时PDAT与短期死亡率及hCDI风险降低相关。这些发现凸显了及时给予病原体靶向窄谱抗菌药物的必要性，尤其在高危患者中，并支持将该策略纳入抗菌药物管理项目。
本研究发表于《Journal of Global Antimicrobial Resistance》，针对社区发病菌血症的抗菌治疗优化问题展开深入探讨。血流感染仍是全球范围内高发病率、高死亡率且医疗负担沉重的疾病，尽管重症监护与抗菌策略不断进步，其临床挑战仍未缓解。既往研究已证实，合理的经验性抗菌治疗可显著降低患者死亡率，尤其在危重症人群中获益明确；但广谱抗菌药物的不当使用会带来不良反应、菌群失调及耐药风险。为此学界提出表型适宜抗菌治疗(PDAT)概念，即基于体外药敏试验，选择对目标病原体具有活性且抗菌谱最窄的确定性治疗方案，其核心并非传统意义上的“降阶梯”，而是在保证疗效的前提下最小化抗菌谱覆盖。现有证据多集中于肠杆菌目菌血症，PDAT对非肠杆菌目病原体（如非发酵革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、厌氧菌）的预后价值尚缺乏大样本验证。另一方面，医院获得性艰难拟梭菌感染(hCDI)是重要的医院感染类型，抗菌药物暴露是其最强风险因素之一，如何在菌血症治疗中平衡广谱药物获益与hCDI风险，是当前临床决策的关键问题。本研究旨在验证“及时启动PDAT可降低社区发病菌血症患者短期死亡与hCDI风险”这一假说。
研究人员开展了一项中国台湾地区南部三家医疗机构参与的多中心回顾性队列研究，纳入2019年1月至2023年12月期间急诊就诊的未接受过抗菌治疗的社区发病单菌种血流感染成人住院患者。关键技术方法包括：基于Desirability of Outcome Ranking for the Management of Antimicrobial Therapy(DOOR-MAT)框架定义PDAT，前瞻性冻存菌株并按2025年Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI)标准复核对药敏数据，采用时间依赖性Cox回归模型校正混杂偏倚，并通过多亚组分析验证结果的稳健性。
研究结果如下：
3.1 患者人口学与病原学特征：最终纳入3815例患者，中位年龄69岁，男性占51.3%，30天粗死亡率为11.3%。最常见病原体为大肠埃希菌(35.8%)、克雷伯菌属(23.7%)和链球菌属(13.4%)。按PDAT延迟分为<2.0天(1819例)、2.0–5.9天(1197例)、≥6.0天(604例)及未接受PDAT组(195例)。
3.2 PDAT延迟分组的临床特征差异：延迟时间越长，患者临床复杂度越高，包括危重症比例、合并症严重程度、特定病原体感染率及hCDI相关风险因素暴露均显著升高，凸显了多因素校正的必要性。
3.3 全队列死亡与hCDI的预测因素：多因素分析识别出16个独立死亡预测因子，包括卧床状态、养老院居住、Pitt菌血症评分≥4、感染源控制不足、不恰当经验性抗菌治疗、特定感染部位与病原体、致命合并症等；hCDI的独立预测因子包括感染源控制不足、下呼吸道或骨关节感染、质子泵抑制剂暴露、泻药使用及非甾体抗炎药使用。
3.4 PDAT及时性与结局的关联：PDAT延迟与30天死亡率及hCDI比例呈显著线性正相关（ρ=1.00，P=0.01）。校正上述独立预测因子后，与未接受PDAT组相比，<2.0天、2.0–5.9天、≥6.0天组的30天死亡校正风险比(AHR)分别为0.32、0.35、0.63；hCDI的AHR分别为0.03、0.19、0.44。
3.5 亚组分析：在所有预设亚组（包括菌血症严重程度、合并症预后、年龄、病原体类型、感染源控制需求、经验性治疗恰当性）中，PDAT延迟与结局的正相关及及时PDAT的保护效应均保持一致。
讨论部分指出，本研究首次在全病原体层面验证了PDAT的预后价值，突破了既往仅聚焦肠杆菌目的局限。及时PDAT的保护作用可能源于缩短广谱抗菌药物暴露时间，从而减少菌群紊乱与hCDI风险，同时避免因治疗不足导致的死亡风险升高。研究同时分析了无PDAT组的异质性，发现“有效但未达PDAT标准”与“治疗不足”患者的结局无统计学差异，支持将其合并为参照组的合理性。研究人员也客观阐述了研究的局限性：观察性设计无法完全排除指征混杂，部分罕见病原体因缺乏CLSI折点而被排除可能限制外推性，亚组分析的结果需谨慎解读。结论部分强调，早期启动PDAT与社区发病单菌种菌血症成人患者的短期死亡及hCDI风险降低相关，研究结果支持将PDAT时机优化纳入抗菌药物管理项目的核心策略，未来仍需前瞻性研究进一步验证因果关系并细化实施方案。
