《Journal of Hand Surgery Global Online》：Surgeon Preferences and Outcome Predictions for Displaced Distal Radius Fractures in Elderly Patients: A Survey of 151 Surgeons Making 4,832 Treatment Predictions Based on Patient Profiles and Radiographs
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目的：针对老年活动性良好的显著移位关节内桡骨远端骨折（distal radius fractures, DRF），临床常选择手术治疗，而合并较多基础疾病或骨折移位程度较轻者多采用非手术治疗。由于现行指南存在解读空间，外科医生在治疗决策时需依赖个人经验与直觉。本
目的：针对老年活动性良好的显著移位关节内桡骨远端骨折（distal radius fractures, DRF），临床常选择手术治疗，而合并较多基础疾病或骨折移位程度较轻者多采用非手术治疗。由于现行指南存在解读空间，外科医生在治疗决策时需依赖个人经验与直觉。本研究旨在探讨外科医生的治疗偏好、对预后的预期及其功能结局的预测能力。
方法：研究人员面向荷兰创伤外科与骨科医生开展在线调查，纳入来自比较手术与石膏固定疗效的随机对照试验的16份患者档案，每份档案包含患者基线特征及复位前后正侧位X线片。外科医生在不了解实际治疗方案与真实结局的前提下，分别对每例患者给出治疗偏好，并对两种治疗方案的预期结局进行预测。
结果：共151名外科医生完成4832份治疗结局预测。总体而言，外科医生对特定患者档案更倾向于推荐手术治疗，且预期手术预后优于石膏固定。然而，与实际接受治疗方案相对应的结局预测中，仅51.5%判断正确。手及腕关节亚专科医生、其他专科顾问医师及住院医师之间的预测准确率无显著差异。
结论：无论亚专科方向或从业年限如何，骨科与创伤外科医生仅凭书面资料与影像学信息，对老年移位型桡骨远端骨折患者的功能结局预测能力有限。整体预测正确率仅为51.5%，未显著高于随机水平。外科医生普遍偏好手术治疗，并预期其疗效优于石膏固定。
研究类型/证据等级：预后性V级。
研究背景与意义
桡骨远端骨折是65岁及以上老年人群仅次于髋部骨折的第二高发骨折类型。随着人口老龄化进程，其发病率持续上升，给医疗系统带来沉重经济负担。当前临床实践中，保守治疗以闭合复位后石膏固定为主，虽具备安全性与经济性优势，但存在复位失败或再移位风险，可能导致畸形愈合并引发疼痛与功能障碍；而手术治疗以切开复位内固定术（open reduction and internal fixation, ORIF）最为常用，可实现解剖复位与稳定固定，支持早期功能锻炼，有助于老年患者维持生活独立性并减少照护需求，但也伴随手术并发症风险与更高医疗成本。值得注意的是，现有证据表明影像学对位对线情况与患者最终腕关节功能相关性较弱，且在老年人群中，即便发生畸形愈合，多数仍能获得满意的功能状态。尽管既往研究已明确影响外科医生治疗选择的骨折特征与患者因素，但尚未评估医生能否准确预测其推荐方案的临床结局。在此背景下，发表于《Journal of Hand Surgery Global Online》的本研究，通过大样本外科医生调查，首次系统评估了临床医生基于患者档案与影像学资料预测老年移位型桡骨远端骨折治疗功能结局的能力，对优化临床决策、减少过度医疗具有重要意义。
关键技术方法
研究人员于2023年5月至9月开展在线调查，邀请荷兰骨科与创伤外科医生参与，入组标准为每年诊治至少10例桡骨远端骨折。研究所用16份患者档案均来源于荷兰多中心随机对照试验DART研究队列，该队列纳入对象为符合荷兰指南定义的影像学不可接受移位的65岁以上关节内桡骨远端骨折患者。档案选取策略为从手术组与石膏组中分别筛选预后最优与最差的各4例患者，形成极端对比结局组，以最大化预测难度区分度。每份档案包含性别、年龄、利手、吸烟史、糖尿病史、糖皮质激素使用史、伤前患者自评腕关节功能评分（Patient-Rated Wrist Evaluation, PRWE）、格罗宁根衰弱量表（Groningen frailty indicator）评分及复位前后X线片。外科医生需针对每例患者回答治疗偏好及两种方案对应的PRWE变化预期，结局按最小临床重要差值11.5分与预设阈值30分为优、中、差三级。统计分析采用SPSS 29.0软件，计算总体及各亚组预测准确率，并进行卡方检验比较组间差异。
研究结果
参与者特征
研究最终纳入151名合格参与者，其中专科医生96人（创伤外科医生占38.5%，手外科医生占61.5%），住院医师55人（普通外科住院医占25.5%，骨科住院医占74.5%）。亚专科覆盖创伤、手/腕、肘、肩、脊柱、髋、膝及踝/足领域，年诊治桡骨远端骨折数量集中于25至50例区间，占比33.1%。
治疗偏好
外科医生总体手术偏好率为56.2%。分层分析显示，在实际接受手术治疗并获得良好结局的患者组中，71.2%的外科医生推荐手术；而在实际手术结局较差组中，仅42.0%推荐手术。相反，在实际石膏治疗结局良好组中，49.0%推荐手术；在石膏结局较差组中，62.4%仍推荐手术。个别典型案例中，如某术后功能极差患者，仅6.6%医生选择手术；而某石膏治疗后功能极差患者，仍有78.1%医生推荐石膏。
预期结局
在总计4832份治疗预期中，外科医生对手术持乐观态度，46.0%预期为优，仅2.4%预期为差；而对石膏固定预期明显保守，仅18.3%预期为优，29.8%预期为差。
结局预测准确性
针对患者实际接受治疗的对应预测，总体正确率为51.5%（95% CI：37.0–65.9）。亚组分析表明，手外科医生正确率为52.0%，非手外科医生为51.2%（P=0.386）；专科医生正确率为51.2%，住院医师为51.5%（P=0.561），各组间均无统计学差异。不同患者组的预测准确率差异显著：石膏治疗结局优良组的正确识别率仅为21.9%，而石膏治疗结局不良组的正确识别率高达85.3%；手术治疗结局优良组与不良组的正确识别率分别为45.6%与52.7%。
讨论与结论
本研究核心发现表明，骨科与创伤外科医生仅凭书面病历与影像学资料，无法准确预测老年移位型桡骨远端骨折患者的治疗功能结局，总体准确率51.5%等同于随机猜测，且不受亚专科方向与从业经验影响。这一结果挑战了当前依赖影像学分型指导治疗的传统模式，印证了既往关于影像学表现与功能结局弱相关的研究结论。尽管外科医生的治疗偏好与实际结局存在一定关联，且普遍高估手术获益、低估石膏固定疗效，但其预测效能仍不足以支撑个体化精准决策。研究局限性包括患者档案中优/劣结局比例人为平衡导致的分布偏倚、PRWE评分量化预测的固有难度，以及缺乏医患面对面沟通所获取的患者偏好与活动水平信息。基于此，研究人员建议未来临床决策应更多关注衰弱程度、合并症及患者功能需求等非影像学因素，并引入共享决策辅助工具，而非单纯依赖影像学特征。该研究为优化老年桡骨远端骨折诊疗指南提供了关键实证依据，强调需转变以技术为中心的传统决策路径，向以患者功能预后为核心的个体化医疗模式过渡。
