《Journal of Hospital Infection》：Management and decision making after implantation of a non-sterilized implant in a trauma patient
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莱奥波德·通德（Léopold Tondeur）|罗曼·维尔茨（Roman Wirtz）比利时布鲁塞尔鲁汶天主教大学圣卢克大学临床医院骨科与创伤外科系摘要背景/目的骨科手术中的无菌错误往往未被充分重视，且缺乏具体的管理指南。本文描述了一例意外植入未消毒桡骨远端钢板的情况，并提出了
莱奥波德·通德（Léopold Tondeur）|罗曼·维尔茨（Roman Wirtz）
比利时布鲁塞尔鲁汶天主教大学圣卢克大学临床医院骨科与创伤外科系
摘要
背景/目的
骨科手术中的无菌错误往往未被充分重视，且缺乏具体的管理指南。本文描述了一例意外植入未消毒桡骨远端钢板的情况，并提出了一种结构化的、基于机制的风险评估和决策框架，以应对此类情况。
方法
进行了根本原因分析（RCA），以确定组织、人员和系统层面的相关因素。患者的治疗方案是在使用抗生素（阿莫西林/克拉维酸，持续7天）的同时保留植入物，4年的随访显示没有发生感染。
结果
根本原因分析揭示了多个安全屏障的漏洞，包括未经授权进入灭菌区域、化学指示剂未检测以及工作人员监督不足。尽管存在无菌漏洞，但并未发生感染，这突显了快速响应和结构化监督的重要性。
结论
本案例强调了制定标准化协议管理无菌漏洞的必要性，包括强制性的无菌验证并将其纳入手术检查清单。我们提出的基于机制的框架为面临类似情况的临床医生提供了实用工具，但需要通过多中心研究进一步验证其有效性。
引言
手术过程中的无菌错误会给外科医生和护理人员带来压力，并可能导致严重的感染并发症和法律问题。在本文中，我们描述并讨论了一起未消毒的桡骨远端钢板被植入创伤患者体内的事件后的处理措施。在事件发生后，我们查阅了医学数据库以辅助决策，但发现相关文献非常少，也没有明确的指导方针。虽然有关于器械污染导致手术部位感染的文献很多，但这种类型的污染通常不会立即被外科医生察觉，也不会迫使他们改变术中或术后策略。我们仅找到一项针对欧洲骨科医生的调查，其中近一半的受访者表示在其职业生涯中曾因无菌错误（例如聚乙烯（PE）植入物掉落或关节镜未消毒）而不得不调整手术策略，其中15%的医生这种情况发生过5次以上[1]。当被问及在PE植入物掉落（且24小时内无法获得新植入物）时应如何处理时，20%的医生选择将植入物浸泡在消毒液中后再植入关节；更有经验的医生（32%）也选择了这种处理方式[1]。尽管无菌错误频繁发生，但关于这些错误及其对患者影响的文献却极为匮乏。我们的研究旨在分析这一具体案例，并在更广泛的背景下讨论不同的处理策略，以帮助可能遇到类似情况的外科医生做出决策。
尽管本文基于单一临床案例，但它涉及了一个更广泛且未被充分认识的患者安全问题。无菌过程中的意外违规行为可能被低估，其管理措施也没有具体的指导方针。因此，本分析旨在超越单纯的案例报告，提出一种结构化的、基于机制的风险评估和决策框架。
章节摘录
方法
一名46岁的白人男性在周六晚上因摩托车事故入院。影像学检查显示桡骨远端多段性骨折以及尺骨茎突基部的骨折脱位。临床检查发现尺骨茎突附近有皮肤挫伤，但没有出血或神经血管损伤。患者没有感染的相关风险因素（如糖尿病、吸烟或免疫缺陷）。
患者管理和随访
事件发生后立即进行的医学数据库搜索未找到相关病例的文献，也没有明确的指导方针。我们联系了患者并告知了事件情况，决定保留内固定材料，并开始预防性抗生素治疗（阿莫西林875毫克和克拉维酸125毫克，每日三次，持续7天）。患者未采取法律行动。
在后续的门诊随访中
患者管理和决策
由于相关文献的缺乏，这种情况下的患者管理和决策颇具挑战性。据我们所知，仅有一份报告描述了香港一家牙科诊所发生的灭菌事故，由于高压灭菌周期中的监控失误，导致127件器械和250名患者受到污染[3]。在缺乏确凿证据的情况下，临床决策必须基于生物学合理性、已建立的植入物相关感染原则等。
结论
本案例凸显了当前感染预防文献中关于骨科植入物无菌违规管理方面的重大空白。尽管通过快速响应和严格监控控制了感染风险，但该事件表明了控制系统、严格协议和持续团队培训的关键重要性。医疗团队内部的协调和开放沟通，以及相关措施的整合
CRediT作者贡献声明
罗曼·维尔茨（Roman Wirtz）：撰写——审稿与编辑、监督、方法论、概念构建。莱奥波德·通德（Léopold Tondeur）：撰写——初稿、可视化、方法论、概念构建
利益披露
L. Tondeur和R. Wirtz均无利益披露
作者未获得任何特定资金支持
