综述：接受保肛直肠癌手术并行袢式回肠造口减压的患者中意外出现的造口长期留置及永久性留存：一项系统评价与荟萃分析

《Colorectal Disease》：Unintended prolonged and permanent stoma following restorative rectal cancer surgery with defunctioning loop ileostomy: A systematic review and meta-analysis

　　

背景：在接受保肛直肠癌手术的患者中，常规会构建一个计划性临时性袢式回肠造口（defunctioning loop ileostomy, DLI）以降低吻合口漏风险。然而，此类造口本身存在并发症风险并影响患者生活质量，尤其在关闭延迟或无法关闭的情况下更为显著。本研究旨在明确造口长期留置及永久性留存（prolonged?permanent stoma, PPS）的发生率及其危险因素，并将PPS定义为自初次手术起造口持续存在超过12个月。 方法：本系统评价与荟萃分析严格遵循PRISMA指南完成，并在PROSPERO平台前瞻性注册（注册号CRD420251066362）。检索截至2025年8月的文献数据库，纳入研究对象为接受保肛切除并行DLI的直肠腺癌患者。主要结局指标为未按预期恢复无造口状态的发生率及其潜在危险因素。研究人员采用荟萃回归分析探索研究层面协变量的影响，并使用GRADE和Newcastle?Ottawa量表分别评估证据确定性和研究质量。 结果：共纳入19项研究，包含9932例患者，其中18.7%（95%CI 15.3–22.5）发生PPS。所有纳入研究均为回顾性设计，其中15项被评为高质量。研究识别出17个潜在预测因素，可归类为肿瘤相关、术前、术中和术后因素。局部或全身复发、吻合口漏（anastomotic leak, AL）及诊断时为IV期（cM+）是单个预测效应最强的因素，均使PPS风险升高约5倍。其他具有统计学显著性（p<0.05）的预测因素包括合并症、ASA评分、开放手术、新辅助/辅助治疗及术后并发症（OR均<2）。荟萃回归分析显示，研究地域是异质性的显著来源。依据GRADE评估，仅肿瘤复发的证据确定性为中等，其余因素为低至极低。 结论：近五分之一的计划性临时性DLI最终进展为PPS，提示临床应充分利用已识别的危险因素优化患者管理，并亟需开展更严谨的临床研究。

引言

直肠癌的治愈性治疗仍以手术为核心。随着技术进步及对功能预后的重视，临床实践已从非保肛切除逐渐转向保留括约肌的保肛手术并一期吻合。然而，此类手术的吻合口漏发生率可达20%，因此常需构建袢式回肠造口（DLI）覆盖吻合口愈合期，尤其对于低位直肠吻合或术前接受放疗的患者。近端转流可降低有临床意义的吻合口漏发生率，减轻盆腔感染严重程度，并促进部分病例的吻合口愈合。但造口本身可导致特异性并发症，若留置时间延长甚至转为永久，则风险进一步增加。关闭延迟可由吻合口漏引起，也可源于其他临床问题，加之造口还纳手术在入院及手术等待队列中优先级较低。精准评估不可还纳风险有助于实现个体化决策，优化围手术期沟通、期望管理及手术策略选择，并为疗效评估提供基准。

既往系统评价与荟萃分析显示约16%–20%的患者未能接受造口还纳，但因纳入标准过宽或过严，结果存在局限。为此，本研究聚焦于DLI相关的PPS，通过严格限定人群，明确其总体发生率及危险因素，涵盖手术并发症、肿瘤学结局、功能状态、合并症及患者相关因素。鉴于文献中术语与定义差异较大，本研究将PPS定义为造口持续超过12个月或在随访期间转为二次永久性造口。

方法

本研究遵循PRISMA指南并前瞻性注册于PROSPERO（ID: CRD420251066362）。检索PubMed、Embase、Web of Science及Scopus自建库至2025年8月的英文文献，检索词结合造口、造口还纳、直肠癌及危险因素相关关键词与MeSH词。两名研究者独立筛选文献并提取数据，分歧由第三位研究者仲裁。纳入标准为成人直肠腺癌行保肛切除并构建DLI的研究，暴露因素为患者、肿瘤或治疗相关危险因素，对照为术后1年内恢复无造口状态者，结局为PPS，定义为造口持续≥12个月或原发造口关闭后新建二次造口。排除病例报告、综述、会议摘要及重复发表文献。

数据提取内容包括PPS率、研究特征、患者特征、肿瘤特征、治疗因素、肿瘤学结局及随访指标。研究地域分为西方（欧洲、美洲）与东方（亚洲、中东）。采用Newcastle?Ottawa量表（NOS）评估研究质量，≥7分为高质量；采用GRADE方法评估各因素的循证医学证据确定性；通过漏斗图视觉判断及Egger线性回归检验评估发表偏倚。

统计分析使用随机效应模型，连续变量采用均数差（MD）及95%CI，分类变量采用比值比（OR）及95%CI。仅当某预测因素被≥5项独立研究报道时才纳入荟萃分析。异质性采用Cochran Q检验及I2统计量评估。荟萃回归采用限制性最大似然估计法，并应用Knapp?Hartung校正，通过R2评估协变量对异质性的解释程度。此外，针对24个月截点的研究进行了亚组分析。

结果

初检文献3133篇，去重后筛选1497篇题目与摘要，最终纳入19项研究。研究发表于2010年至2023年，覆盖欧洲、亚洲、美洲，10项来自西方国家，9项来自东方国家，均为回顾性队列研究，样本量92–4879例。多数研究以随访结束时造口仍存在作为PPS定义，其余采用12–36个月的固定截点。15项研究NOS评分≥7分，为高质量；4项为中等质量。

患者总人数为9932例，其中2246例发生PPS，总体PPS发生率为18.7%（95%CI 15.3–22.5），异质性显著（I2=94%，p<0.001），Egger检验提示存在发表偏倚（p=0.017）。

荟萃分析共识别17个潜在预测因素。术前因素中，男性性别未显著增加PPS风险（OR 1.16，95%CI 0.95–1.42），但PPS患者平均年龄更高（MD 1.85岁，95%CI 0.93–2.76）；年龄≥65岁未达统计学显著性（OR 1.19，95%CI 0.77–1.86）；ASA评分≥3（OR 1.72，95%CI 1.31–2.27）及任意合并症（OR 1.51，95%CI 1.33–1.71）显著增加风险；BMI及既往腹部手术无显著影响。肿瘤相关因素中，新辅助治疗（OR 1.39，95%CI 1.06–1.83）及诊断时IV期疾病（cM+，OR 4.48，95%CI 1.74–11.52）显著增加PPS风险；肿瘤距肛缘高度及临床淋巴结阳性（cN+）无显著影响。术中因素中，计划性开放手术较微创手术PPS风险更高（OR 1.29，95%CI 1.14–1.46），吻合方式（吻合器vs手工缝合）无显著影响。术后因素中，任意术后并发症（OR 1.92，95%CI 1.20–3.08）、吻合口漏（OR 5.34，95%CI 3.91–7.29）、辅助治疗（OR 1.74，95%CI 1.28–2.38）及术后肿瘤复发（OR 5.60，95%CI 3.94–7.94）均为强预测因子。

荟萃回归分析显示，研究地域是异质性的显著来源（R2=22.3%，p=0.045）；多变量模型（含地域及平均随访时间）可解释89.2%的异质性。24个月截点亚组分析显示PPS发生率为18.9%，略低于同一队列在12个月时的21.6%。

讨论

本研究纳入近万例患者，发现近五分之一接受DLI的保肛直肠癌患者最终出现PPS。DLI相关并发症包括高流量输出、脱水、肾功能损害、造口旁疝、脱垂、肠梗阻及造口部位感染，并可造成体像改变及生活质量下降。PPS的发生受肿瘤学、功能及患者因素共同影响，包括复发、转移、吻合口狭窄、肛门功能不良、辅助治疗需要、合并症及患者意愿。

本研究采用12个月作为PPS截点，虽不足以完全定义永久性，但结合24个月亚组分析结果，认为12个月是兼顾临床实用性与数据可得性的合理节点。研究间异质性较高，地域差异是重要驱动因素，可能反映医疗体系而非生物学差异。

术后因素对PPS影响最为显著，尤其是肿瘤复发与吻合口漏。吻合口漏传统上与永久造口密切相关，但随着内镜及影像学引流等微创处理策略的应用，部分患者可避免永久改道。肿瘤复发及IV期疾病患者因肿瘤学优先原则较少接受还纳，但在现代多学科治疗背景下，生存期的延长要求临床在决策中更多考虑造口还纳的可能性。

术前患者体能状态亦为中等强度预测因素，ASA评分及合并症负担越高，越不易接受二期手术。开放手术PPS风险高于微创手术，可能与病例选择偏倚有关，但也提示微创手术可能促进长期肠道连续性恢复。尽管低位直肠癌在解剖与技术层面吻合口漏风险更高，但本研究未发现肿瘤高度与PPS风险的显著关联，可能与DLI的“风险均衡”作用有关。

研究结果强调了术前沟通的重要性，尤其对于体能较差患者，应将造口视为可能长期存在的干预措施，而非单纯临时保护手段。对于晚期肿瘤患者，应明确告知更高的永久改道风险。此外，辅助治疗对还纳的阻碍提示，将全身治疗前移至术前的全量新辅助治疗（total neoadjuvant therapy, TNT）或可缩短术后造口留置时间，促进早期还纳。医疗体系层面的等待名单延迟也是影响PPS的重要因素，需在机构流程与随访管理中予以关注。

本研究的优势在于严格的纳入标准，聚焦原发性DLI，避免了混合结肠造口造成的异质性。局限性主要为回顾性研究设计、随访定义差异及报告异质性，且多数因素的证据确定性为低至极低。未来研究应通过前瞻性登记数据库、标准化生活质量评估及更长的随访时间，进一步区分长期留置与真正永久造口，并完善个体化风险评估体系。