《Diabetic Medicine》：Implementing a behavioural intervention for paediatric type 1 diabetes: Key informant perspectives of multilevel barriers and facilitators
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本研究目的在于评估一种4次课程、多家庭小组形式的糖尿病行为家庭系统治疗（Behavioral Family Systems Therapy for Diabetes, bBFST-D）在实施过程中所面临的障碍与促进因素。既往研究表明，bBFST-D 与1型糖尿
本研究目的在于评估一种4次课程、多家庭小组形式的糖尿病行为家庭系统治疗（Behavioral Family Systems Therapy for Diabetes, bBFST-D）在实施过程中所面临的障碍与促进因素。既往研究表明，bBFST-D 与1型糖尿病青少年较低的血糖水平相关，但实际接受此类照护的家庭仍然很少。研究基于实施研究整合框架2.0（Consolidated Framework for Implementation Research 2.0, CFIR 2.0），在全国范围内开展定性研究，考察六类关键知情人群体对于 bBFST-D 实施障碍与促进因素的看法。
研究从美国5家儿童医院招募了心理社会专业人员（n?=?10）、医疗专业人员（n?=?10）、临床管理者（n?=?11）、业务管理者（n?=?9）、青少年（n?=?8）及照护者（n?=?8）。专业人员参与者（平均年龄 Mage?=?42.2–55.1岁）大多为女性（55%–100%）和白人（67%–100%）。大多数青少年（6名女性，Mage?=?14.0岁；MHbA1c?=?10.3）及照护者（8名女性，Mage?=?41.3岁）亦认同为白人（62.5%）。每位参与者均完成了一次定性访谈，访谈经录音、转录后，采用快速分析方法进行分析。
结果显示，所有群体均认为 bBFST-D 的内容具有帮助性和相关性，并且均将“bBFST-D 能改善健康结局的证据”视为实施该干预最重要的因素。各群体还描述了其他关键实施因素。医疗机构管理者指出，《U.S. News & World Report》排名具有影响；而专业人员则强调管理层支持、人员配置、场地与排期的重要性。照护者和青少年报告了促进家庭参与照护的关键因素，包括晚间/周末排期、来自可信赖医疗专业人员的转介，以及专业人员本身的特征（如具有同理心、能够给予鼓励）。
研究结论认为，本研究结果为理解影响循证心理社会性1型糖尿病照护实施的因素提供了基础性知识，这些发现可用于制定并检验提升该类照护服务提供率的实施策略。
该文发表于《Diabetic Medicine》，围绕儿童青少年1型糖尿病（type 1 diabetes）循证心理社会干预在真实临床环境中的落地问题展开。研究背景在于，尽管家庭行为干预已被证明能够改善青少年1型糖尿病患者的自我管理并降低糖化血红蛋白（glycosylated haemoglobin, A1c/HbA1c），但真正接受这类干预的家庭比例仍然很低。文章指出，仅有少部分青少年达到推荐血糖控制目标，且青少年阶段血糖控制恶化、糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）等并发症风险升高，而这些不良结局常与自我管理任务完成困难有关。已有研究证明，糖尿病行为家庭系统治疗（Behavioral Family Systems Therapy for Diabetes, BFST-D）能够改善家庭沟通、降低家庭冲突并改善血糖控制，但传统12次疗程在时间投入和接受意愿方面存在现实障碍。为提高可行性与可接受性，研究人员此前开发了简化版、多家庭小组形式的4次课程干预，即 bBFST-D。既往证据显示，该干预纳入常规心理社会照护后，与干预后9周时 A1c 至少下降0.50%相关，且对基线 A1c 较高者效果更为明显。然而，关于这类干预如何在儿童糖尿病专科机构中推广实施，仍缺乏系统而严格的研究。正因如此，研究人员采用实施科学视角，旨在明确多层级实施障碍与促进因素，以便为后续制定定制化实施策略提供依据。
研究人员基于实施研究整合框架2.0（Consolidated Framework for Implementation Research 2.0, CFIR 2.0）开展全国性定性研究，从美国5家儿童医院招募六类关键知情人，包括心理社会专业人员、医疗专业人员、临床管理者、业务管理者、1型糖尿病青少年及其照护者，系统分析 bBFST-D 在创新特征、个体、内部环境、外部环境和实施过程五个维度上的影响因素。研究最终得出结论：所有利益相关群体均认可 bBFST-D 内容的临床相关性和帮助性，并一致认为“能够降低 A1c 的证据”是推动实施的首要促进因素；但与此同时，领导层支持不足、人员与空间资源有限、保险报销不佳、排期与计费流程缺失，以及家庭参与的现实困难，共同构成了实施该干预的核心障碍。研究意义在于，该文为儿童1型糖尿病循证心理社会干预的前实施阶段提供了关键证据，也为后续在儿科糖尿病门诊中设计多层级实施策略、提升这类干预的可及性与覆盖面提供了实证基础。
方法上，研究纳入既往参加美国儿科糖尿病门诊全国调查的5家儿童医院，要求机构内设有糖尿病项目心理学家，并覆盖美国不同地区。研究对象包括4类专业/管理人员及青少年-照护者家庭样本；其中家庭样本要求青少年年龄10–21岁，近6个月 A1c?≥?75 mmol/mol（9.0%）。所有参与者完成一对一、半结构式电话定性访谈，访谈提纲基于 CFIR 2.0 制定。资料经录音和专业转录后，采用快速定性分析（rapid qualitative analysis）方法，借助按 CFIR 2.0 域与子域组织的矩阵进行归纳、综合与跨群体比较。
研究结果部分围绕各小标题展开，系统展示了不同层级的实施决定因素。
3.2.1 bBFST-D has evidence, is adaptable and offers advantages over current practices（CFIR 2.0 Innovation）
在“创新”维度，研究通过对六类知情人的访谈发现，bBFST-D 本身具备较强的实施吸引力。所有群体都强调，若干预能够改善健康结局，尤其是降低 A1c，则最能推动其实施。专业人员和管理者进一步指出，除 A1c 外，若能提供更多关于心理社会结局、自我管理、家庭功能及参与率的证据，将更有利于机构采纳。研究还显示，bBFST-D 的适应性是重要促进因素，包括可根据本地条件以小组或单家庭、线下或远程医疗（telehealth）形式开展，并安排在不同时间段。青少年和照护者普遍认为4次课程长度可接受。相较于传统 BFST-D，心理社会专业人员和临床管理者认为 bBFST-D 更简短、标准化程度更高，能够扩展门诊可提供的干预类型，并有望在群体模式下覆盖更多家庭。与此同时，也有受访者指出干预名称需要更具吸引力，家庭对“Diabetes Coaching”这一替代名称持积极态度。
3.2.2 Families, professionals and leaders find bBFST-D relevant and helpful, but professionals need training and leadership support for implementation, and this care must be delivered in a manner consistent with families' needs（CFIR 2.0 Individuals Roles & Characteristics）
在“个体角色与特征”维度，研究显示所有知情人均认可 bBFST-D 内容对解决1型糖尿病家庭面临的关键问题具有帮助性和现实意义。通过访谈可知，专业人员和管理者一致认为，实施该干预不仅需要有关干预内容和转介流程的培训，还需要围绕同理心沟通和文化谦逊（cultural humility）的支持，以保证照护方式与家庭需求相匹配。尽管受访专业人员认为医院领导总体上重视心理社会照护，但资源投入并不稳定或不足。家庭层面上，照护者和青少年强调，是否愿意参与此类照护，很大程度取决于转介者是否值得信赖，以及专业人员是否表现出同理、鼓励、耐心和尊重。研究由此表明，家庭与专业人员之间的关系质量，是影响干预接受和持续参与的关键因素。
3.2.3 While existing resources can support implementation, additional professionals, support staff and space are needed（CFIR 2.0 Inner Setting）
在“内部环境”维度，研究通过专业人员和管理者访谈明确指出，人员与空间不足是实施 bBFST-D 最突出的内部障碍。所缺资源不仅包括心理社会专业人员，还包括排期、接诊等行政支持人员，以及多语种服务和晚间服务所需人员。受访者还提到，现有电子病历（electronic health record, EHR）工具不足、实施工作缺少专门时间，也会限制干预整合进常规工作流。不过，研究同时识别出若干可利用资源，例如较成熟的远程医疗平台、已嵌入式配置的心理社会人员，以及医学与心理社会团队之间已有的良好协作关系。这表明，机构并非完全缺乏实施基础，而是需要进一步补足关键资源缺口并优化组织支持结构。
3.2.4 Even though delivering bBFST-D aligns with best practices and may positively contribute to rankings by US News and World Report, cost-related factors pose significant barriers（CFIR 2.0 Outer Setting）
在“外部环境”维度，研究结果显示，报销和保险问题是最普遍、最显著的障碍之一。所有专业人员和管理者均提到，心理社会服务尤其是团体服务的报销水平偏低，部分家庭无保险或保险不足，也会影响其接受干预。与此相对，临床和业务管理者认为，若 bBFST-D 能帮助高 A1c 家庭改善控制水平，则有望提升门诊总体 A1c 表现，从而有利于《U.S. News & World Report》排名。这一发现揭示出，外部绩效评价体系可能成为促进医疗机构采纳循证心理社会干预的重要激励。此外，受访者还指出该干预符合美国糖尿病协会（American Diabetes Association, ADA）和国际儿童青少年糖尿病学会（International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, ISPAD）指南导向，因此在规范层面也具备正当性。
3.2.5 Processes for referring, scheduling and billing are needed for clinics to implement bBFST-D（CFIR 2.0 Implementation Process）
在“实施过程”维度，研究表明，转介、排期和计费流程的缺乏，是阻碍 bBFST-D 纳入常规门诊的重要程序性因素。虽然部分受访者表示机构中已有某些可借用的流程基础，但总体而言，仍需建立清晰、易融入临床工作流的操作路径，以减少新项目在日常运转中被忽略的风险。医疗专业人员和临床管理者还提出，若要维持项目可持续性，必须持续反馈临床结局和实施结局，例如参与家庭的 A1c 变化、出勤率和实际覆盖情况。可见，实施并非仅取决于项目本身是否有效，还高度依赖流程设计、跨团队协同以及后续监测评估机制。
讨论部分总结指出，本研究最核心的发现是：从专业人员、管理者到家庭，所有相关方均高度重视儿童1型糖尿病心理行为干预，而“干预能否降低 A1c”的证据是跨群体一致认可的首要促进因素。文章同时强调，家庭参与不足是影响 bBFST-D 成功实施的中心问题。家庭对心理社会照护并非缺乏兴趣，但其参与意愿受转介内容是否具体、是否针对当前困难、安排是否便利、专业人员态度是否支持性等多重因素影响。研究进一步指出，与既往文献相比，本研究新增了青少年和照护者视角，明确了“来自可信赖糖尿病专业人员的转介”和“同理、鼓励式沟通”在促进家庭接受心理社会照护中的关键作用。另一方面，培训不足、心理社会及行政人员缺口、场地和远程资源受限、计费与保险合同限制等，则构成机构层面的主要障碍。业务管理者提出，若将循证糖尿病行为干预服务的提供情况纳入机构评价与排名体系，可能有助于增强领导层支持并推动资源配置。
研究结论部分可译为：据研究人员所知，这是首项报告在儿童医院标准照护环境中整合儿童1型糖尿病家庭行为干预之障碍与促进因素的研究。通过运用实施科学的方法与理论，并纳入多类关键知情人视角，本研究提供了制定多层级实施策略所需的前实施数据。这类策略有望推动1型糖尿病专业人员、医疗管理者及家庭层面的行为改变，并优化门诊系统与流程，从而提升 bBFST-D 的覆盖范围。在政策层面，相关策略还可包括通过将循证1型糖尿病行为干预的提供情况纳入《U.S. News & World Report》排名依据，以增强领导层认同与实施动机。
