上颌骨重建中肩胛骨尖区的牙科康复

《Head & Neck》：Dental Rehabilitation of the Scapular Tip in Maxillary Reconstruction

　　

摘要 引言：腓骨游离皮瓣（fibula-free flap）传统上被用于上颌切除术后实现牙科康复。本研究旨在报告研究人员在上颌骨中部重建中使用肩胛骨尖游离皮瓣（scapula–tip-free flap）进行牙种植的临床经验。 方法：2013年1月至2023年12月期间，共15例成年患者接受采用肩胛骨尖游离皮瓣的上颌骨中部重建并行牙种植。种植成功定义为愈合6个月后种植体留存且完成功能性修复体修复。 结果：15例肩胛骨游离皮瓣中共植入35枚种植体。研究期间3例患者（20%）发生4枚种植体失败（11.4%），总体种植成功率为88.6%，中位随访时间为2.8年。所有患者均完成可摘种植覆盖义齿修复。 结论：上颌切除术后可在肩胛骨尖区实现牙种植，且具有很高的成功率。

《Head & Neck》刊载上颌骨重建中肩胛骨尖区牙科康复研究解读

研究背景与立项依据

上颌骨位于面中部核心区域，由硬腭、眶底两个水平支柱及颧上颌支柱、鼻上颌支柱、翼上颌支柱三个垂直支柱构成，是咀嚼功能的重要解剖基础。因恶性肿瘤、良性肿瘤、先天畸形或创伤行上颌骨切除后，缺损会导致面部轮廓破坏与咀嚼功能障碍，重建需同时恢复关键骨性结构与咀嚼功能，其中牙科康复是实现功能恢复的核心环节。目前游离组织移植重建的首选方案为腓骨游离皮瓣，其骨量充足适合种植、皮岛薄且柔韧，能为种植固位修复体提供理想软组织覆盖，长期被广泛应用于下颌与上颌重建。但该术式存在明确禁忌人群：合并严重外周血管疾病者、腓动脉 Magnus 型或足部缺乏三支血管回流者、既往已取用腓骨者，以及存在步态与行走障碍的老年患者，均不适合采用该供区。肩胛骨系统血供丰富，可提供多种嵌合瓣，是复杂上颌骨缺损的优质供区，既往研究已证实肩胛骨尖区供区并发症低、血管蒂长且不受外周血管病变影响，但针对该区域种植修复咀嚼功能的报道极为匮乏。为填补这一空白，研究人员开展了此项回顾性队列研究，评估肩胛骨尖游离皮瓣用于上颌骨中部重建后牙种植的可行性与临床效果。

关键技术方法

本研究为多中心回顾性队列研究，样本来源于加拿大多伦多总医院2009年1月至2023年6月收治的行上颌骨重建并行同期或延期牙种植的患者。纳入标准为年龄≥18岁、因良恶性病变行上颌骨切除并行肩胛骨尖重建、接受种植体植入（无论是否行植骨）、随访资料完整；排除标准为因肿瘤复发或放射性骨坏死（osteoradionecrosis, ORN）导致的种植失败。种植成功判定采用改良Albrektsson标准，结合影像学骨水平、牙周软组织健康、患者症状及修复可行性综合评估。种植体均采用Straumann内六角连接系统（直径3.3 mm、4.1 mm、4.8 mm），由同一组口腔颌面外科医师完成植入。生存分析采用Kaplan–Meier法，以患者为单位（而非种植体为单位）计算种植存留率，事件发生定义为单例患者至少出现1枚种植失败，统计软件采用R 4.4.2版本。所有修复均由同一位颌面修复科医师完成。

研究结果

患者基线特征

共纳入15例患者（男9例，女6例），中位年龄52岁（范围28–82岁），总计植入35枚种植体。病理类型包括骨肉瘤5例（33.3%）、鳞状细胞癌3例（20%）、成釉细胞瘤2例（13.3%），其余为黏液表皮样癌、黏膜黑色素瘤、鼻窦未分化癌、腺癌、纤维异常增殖症各1例。33.3%的患者为当前或既往吸烟者，仅2例（13.3%）接受过放射治疗。每例肩胛骨尖区植入种植体中位数为2枚（范围1–4枚），种植体植入距重建的中位时间为20.1个月（范围7.3–147.5个月）。

种植疗效与随访结局

研究期间共发生6枚种植体失败（占17.1%），累及3例患者，总体种植成功率为82.9%；若将放射性骨坏死相关失败排除，成功率升至88.6%。中位随访时间为9.1个月（范围4.9–91.1个月），14例（93.3%）患者在随访结束时存活。4枚失败种植体源于种植体周围炎伴骨吸收，中位发生时间为243天（范围224–1155天）；2枚源于种植术后150天发生的放射性骨坏死。Kaplan–Meier生存曲线显示患者水平种植存留率随时间保持稳定。所有患者最终均完成可摘种植覆盖义齿修复，修复完成率达100%。

讨论与研究结论

本研究首次系统证实了肩胛骨尖游离皮瓣用于上颌骨中部重建后行种植修复的可行性，所有患者均通过种植体固位覆盖义齿实现了咀嚼功能康复。与传统腓骨瓣相比，肩胛骨尖瓣具有多重优势：血管蒂更长，无需静脉移植；供区肩功能损伤更小，尤其适合需保留下肢功能的老年患者；骨松质血运丰富，可为种植体提供优于腓骨的骨结合环境；自然弯曲形态可匹配上颌骨支柱结构，减少截骨操作需求。研究同时明确了种植失败的主要风险因素：种植体周围炎是最常见原因，与术前牙周疾病、吸烟、糖尿病密切相关；放射性骨坏死是另一重要原因，需谨慎评估放疗后患者的种植时机。基于上述证据，研究人员提出以下临床建议：术前应筛查并控制牙周疾病，强调口腔卫生维护；肩胛骨尖区种植扭矩不宜超过15 N·cm，推荐分阶段手术以保障软组织稳定；放疗后患者应推迟种植以避免放射性骨坏死风险。

综上，上颌切除术后采用肩胛骨尖游离皮瓣重建可实现高成功率的牙种植修复，为无法接受腓骨瓣重建的患者提供了可靠的功能康复方案，填补了该领域的临床证据空白，具有重要的临床应用价值。