基于临床分型的幼年型皮肌炎异质性：影像学、临床表现及实验室特征的探索性回顾性研究

《Dermatologic Therapy》：Heterogeneity of Juvenile Dermatomyositis Based on Clinical Subtypes: An Exploratory Retrospective Study of Imaging, Clinical Manifestations, and Laboratory Profiles

　　

该探索性回顾性研究旨在表征幼年型皮肌炎（Juvenile Dermatomyositis, JDM）患者的临床、影像学及血清学特征，并探索表型亚组间的潜在关联。在该探索性研究中，18例JDM患者根据诊断时的皮肤、肌肉及系统受累情况分为三个临床观察亚组。对各亚组的人口统计学、影像学、临床及实验室数据进行比较。诊断时平均年龄为5.8±3.6岁，女性占优势（男女比为1:3.5）。患者分为三组：组1（n=5，皮肤优势型）、组2（n=11，经典型JDM）和组3（n=2，重叠综合征）。各组诊断年龄存在显著差异。向阳疹（Heliotrope rash）和Gottron征在各亚组间的发生率无显著差异。总体15例（83.3%）存在肌肉水肿，但组2和组3（100%）的发生率显著高于组1（40%）。间质性肺病（Interstitial Lung Disease, ILD）见于5例（27.8%），其中组1 1例，组2 4例。钙质沉着见于3例（16.7%），其中2例合并ILD。关节受累见于5例（27.8%），分布于组2（27.3%）和组3（100%）。组2和组3均存在肌无力（100%）；其总体发生率低于肌肉水肿。肌酶及心肌标志物升高仅见于组2。抗核抗体（Antinuclear Antibody, ANA）阳性常见（61.1%）。抗黑色素瘤分化相关基因5（Melanoma Differentiation-Associated protein 5, MDA5）抗体和抗核小体重组蛋白2（Nuclear Matrix Protein 2, NXP2）抗体各见于2例患者，分别似乎与ILD和钙质沉着相关。抗干燥综合征抗原A/Ro52（Anti-SSA/Ro52）和Ro60抗体见于5例，包括组3中1例双重阳性患者。

幼年型皮肌炎（Juvenile Dermatomyositis, JDM）是一种罕见的儿童期自身免疫性疾病，以特征性皮疹和进行性肌肉炎症为主要临床表现，归类于特发性炎性肌病（Idiopathic Inflammatory Myopathy, IIM）亚型。该疾病可累及肺、关节、心脏及眼等多器官系统，导致潜在严重并发症。尽管JDM的确切发病机制尚未完全阐明，但目前认为其与遗传易感性、环境诱因、病原体感染及免疫调节紊乱密切相关。由于JDM严重影响患儿身心健康及生活质量，早期准确诊断和及时治疗对改善预后至关重要。目前皮肌炎研究主要集中于成人人群，针对JDM的系统研究相对有限，尤其在早期诊断、严重并发症高危因素识别及临床评估指导等方面仍需深入探索。基于这一现状，研究人员开展了此项探索性回顾性研究，旨在分析JDM患者的临床特征、实验室指标及影像学表现，并探讨这些参数之间的相互关系，以期为认识JDM疾病异质性提供初步描述性依据。

本研究纳入2020年1月至2024年12月期间于首都医科大学附属首都儿科研究所首都儿童健康中心就诊的18例新发JDM患儿，所有患儿均符合2017年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会（European Alliance of Associations for Rheumatology/American College of Rheumatology, EULAR/ACR）JDM分类标准，年龄小于18岁，并具有完整病历资料。研究排除了遗传性肌病、继发性肌炎或临床资料不完整的患儿。该研究已获得首都医科大学附属首都儿科研究所首都儿童健康中心伦理委员会批准。

研究人员采用的关键技术方法主要包括：临床评估方面，采用医学研究理事会（Medical Research Council, MRC）0-5级量表系统评估四肢近端及远端肌群的肌力；实验室检测方面，检测肌酶（肌酸激酶^{Creatine Kinase, CK}、肌酸激酶同工酶^CK-MB、乳酸脱氢酶^{Lactate Dehydrogenase, LDH}、丙氨酸氨基转移酶^{Alanine Aminotransferase, ALT}、天冬氨酸氨基转移酶^{Aspartate Aminotransferase, AST}、高敏肌钙蛋白T^{High-sensitivity Troponin T, hs-cTnT}、肌红蛋白^{Myoglobin, Mb}）及免疫学指标（肌炎特异性自身抗体^{Myositis-Specific Autoantibodies, MSAs}包括抗MDA5、抗Mi-2、抗SAE1/2、抗TIF1-γ、抗NXP2、抗Jo-1；肌炎相关性自身抗体^{Myositis-Associated Autoantibodies, MAAs}包括ANA、抗SSA/Ro60、抗SSA/Ro52、抗PM-Scl、抗Scl70、抗组蛋白抗体、抗PR3、抗MPO抗体）；影像学检查方面，采用多模态方案包括MRI（T1加权、脂肪抑制T2加权及增强序列评估滑膜炎、肌肉水肿、关节积液及早期软骨改变）、高分辨率CT（High-Resolution CT, HRCT，识别ILD特征性表现）、超声（≥15 MHz高频线阵探头评估滑膜厚度、血流、积液及皮质完整性）及X线（检测软组织钙化），所有图像由两名放射科医师独立阅片，不一致时通过协商达成共识。

研究结果显示：

**参与者特征**：共纳入18例JDM患儿，诊断年龄1-14岁（平均5.8±3.6岁），男女比为1:3.5。根据诊断时的皮肤表现和肌肉受累情况分为三组：组1（皮肤优势型，n=5）、组2（经典型JDM，n=11）、组3（重叠综合征，n=2，包括幼年特发性关节炎^{Juvenile Idiopathic Arthritis, JIA}和系统性硬化症^{Systemic Sclerosis, SSc}各1例）。组3患儿诊断年龄显著大于其他两组，三组间诊断年龄存在显著差异。

**影像学表现的比较分析**：MRI、HRCT、X线和超声检查显示三组间关键影像学表现发生率存在显著差异。肌肉水肿总体见于15例（83.3%），在组2和组3中均为100%，而组1仅为40%。HRCT识别ILD 5例，其中组1 1例（20%），组2 4例（36.4%）。MRI和超声识别关节受累5例，组2为3例（27.3%），组3为2例（100%）。钙质沉着见于3例（16.7%），仅见于组2（27.3%），其中2例合并ILD。伴有ILD或钙质沉着的JDM未显示关节受累证据。

**临床表现的比较分析**：典型皮肤特征总体发生率较高：向阳疹见于14例（77.8%），Gottron征见于16例（88.9%），各亚组间无显著差异。肌无力总体见于13例（72.2%），组2和组3均为100%，但其发生率仍低于肌肉水肿。关节受累（包括关节痛或关节炎）见于5例（27.8%），均与关节积液或滑膜炎相关，分布于组2（27.3%）和组3（100%）。心脏受累（房性早搏）为罕见发现，仅见于组3 1例。白内障同样罕见，见于组2 1例。

**实验室及免疫学特征的比较分析**：肌酶及心肌标志物升高主要见于组2，包括CK、CK-MB、ALT、AST和LDH。免疫学方面，ANA总体阳性率61.1%，各组间无显著差异。抗MDA5和抗NXP2各见于2例（11.1%），分别与ILD和钙质沉着密切相关。抗SSA/Ro52和Ro60见于5例，组3中1例为双重阳性，其余4例单阳性者均属于组2。其他自身抗体（抗Mi-2、抗SAE1/2、抗TIF1-γ、抗PM-Scl、抗Scl70、抗HA、抗PR3、抗MPO）各见于1例，主要分布于组1和组2，总体发生率较低。

讨论部分，研究人员指出该研究的主要新颖之处在于在同一儿科队列中综合评估影像学、临床表现和实验室特征，从而更整合地表征亚组异质性。这些表型亚组不仅具有描述性，而且与临床特征、影像学表现和实验室指标的统计学显著差异相一致，可能为表征JDM疾病异质性和支持临床评估提供有用的初步框架。

值得注意的是，尽管三组间疾病谱存在显著差异，但女性优势在各组中一致存在，与既往儿科JDM报告相符，支持了该队列的代表性。相反，诊断年龄在各亚组间存在显著差异，组3患儿诊断时年龄明显较大，且出现唯一的房性早搏和100%的关节受累，提示儿童期较晚发病的JDM，尤其表现为重叠综合征时，可能与更广泛的系统受累和更大的疾病复杂性相关，强调进行全面系统评估的必要性。

影像学研究对于 delineating 疾病亚型和 mapping 器官受累不可或缺。关节痛或关节炎的分布模式与关节积液/滑膜炎的影像学发现一致。特别值得关注的是，肌肉水肿比临床可检测的肌无力更为常见。在组1中，存在肌肉水肿的患儿未观察到肌无力，提示影像学（尤其是MRI）可能在常规临床检查发现异常之前识别亚临床肌肉受累。这一观察具有重要意义，因为儿科JDM可能最初表现为微妙或不完全的肌肉症状，而MRI可在更早阶段揭示炎症性改变。

实验室检查为临床区别提供了潜在的生物学解释。肌源性酶升高几乎仅见于组2，与显著肌肉炎症和坏死一致。然而，组2中部分患者酶水平正常，说明JDM存在无肌病性（amyopathic）谱系，强调肌酶作为疾病活动性生物标志物的敏感性有限。免疫学上，ANA作为常见但非特异性的免疫生物标志物，在各组间无显著差异。相比之下，MSA表现为与特定表型紧密对齐的离散"分子签名"：抗MDA5和抗NXP2各见于2例儿童，分别 invariably 伴随ILD或钙质沉着，提示存在一个以严重并发症为特征的独特高危簇群，尽管小样本量限制了正式统计学分析。MAAs中，抗SSA/Ro52和Ro60几乎仅见于组2和组3，其存在尤其在重叠综合征中可能提示更广泛的自身免疫调节紊乱和其他结缔组织病倾向。

研究人员也承认本研究存在局限性：样本量较小，尤其组3仅2例；单中心回顾性设计可能引入选择偏倚、限制统计效力并降低结果普适性；MRC量表评估虽标准化但仍部分主观，可能存在一定变异。

研究结论指出：第一，对于皮肤优势亚型，研究结果支持既往观察，即即使无显性肌无力，亚临床肌肉炎症仍可能存在，提示对选定患者进行系统性影像学评估和随访可能有帮助；第二，对于经典型JDM，观察到的钙质沉着或ILD分别与抗NXP2和抗MDA5阳性的共存与既往报告一致，可能有助于支持风险导向的临床评估；第三，对于重叠综合征，评估必须超越皮肤和肌肉，全面评估系统受累并寻找其他结缔组织病的血清学证据。未来需要在更大规模、多中心、前瞻性队列中验证这些发现，以阐明驱动这些不同临床表型的分子机制，最终实现JDM的精准分类和个体化治疗。