极早产儿支气管肺发育不良气管切开术后院内死亡风险：一项日本全国性回顾性队列研究

《Pediatrics & Neonatology》：In-Hospital Mortality Following Tracheostomy in Very Preterm Infants with Bronchopulmonary Dysplasia: A Japanese Nationwide Retrospective Cohort Study

　　

背景：极早产儿支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）患者若难以脱离有创通气，常需接受气管切开术。但目前关于该类人群术后院内死亡的相关证据十分有限。本研究旨在描述BPD极早产儿气管切开术后的住院病程，并分析其与院内死亡相关的临床因素。 方法：这项回顾性研究基于日本全国住院患者数据库，纳入2010年7月至2020年3月期间出生胎龄<32周或出生体重<1500 g、因BPD（校正胎龄36周仍需 supplemental oxygen、无创通气或有创机械通气）接受气管切开术的所有婴儿。研究将累计使用氢化可的松或地塞米松≥7天定义为长期激素暴露型BPD；将气管切开术前累计使用吸入一氧化氮或肺血管扩张剂≥7天定义为重度肺动脉高压（pulmonary hypertension，PHT）。采用多变量Cox回归模型评估气管切开术后院内死亡的相关因素。 结果：在18056例BPD极早产儿中，共484例接受气管切开术，排除合并重大先天性异常者后，最终纳入294例。气管切开术中位年龄为174天（四分位距129–244天）；其中47例（16.0%）死亡，死亡距手术的中位时间为125天（四分位距59–339天）。多变量分析显示，长期激素暴露型BPD（校正风险比[aHR]=3.08，95%置信区间[CI]：1.35–6.99）、长期激素暴露型BPD合并PHT（aHR=5.93，95%CI：2.89–12.17）与死亡显著相关，而气管切开时的校正胎龄（aHR=1.01，95%CI：1.00–1.02）无显著关联。 结论：在接受气管切开术的BPD极早产儿中，术前存在长期激素暴露型BPD及BPD合并PHT与院内死亡风险升高相关。

本研究发表于《Pediatrics》，聚焦于极早产儿支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）气管切开术后的院内死亡风险这一临床难点。随着新生儿重症救治技术进步，极早产儿存活率显著提升，但依赖长期有创通气的重度BPD患儿数量同步增加，此类患儿常需在出院前接受气管切开以过渡至家庭机械通气，然而既往研究显示约20%的患儿在首次出院前死亡。气管切开决策会给家长与医护团队带来巨大心理负担，因此明确该人群的死亡风险及相关因素具有重要临床意义。但现有证据存在明显局限：多数研究为单中心、小样本，部分全国性队列未排除先天性心脏病、神经肌肉疾病等本身即为气管切开适应证的先天性异常，导致BPD相关死亡风险的独立评估受到干扰，且缺乏针对气管切开术后院内死亡的前瞻性或大样本回顾性分析。为此，研究人员依托日本全国性行政数据库，开展了一项大样本回顾性队列研究，旨在阐明无重大先天性异常的BPD极早产儿气管切开术后的临床进程，并识别与院内死亡相关的临床因素，为临床决策与家长沟通提供依据。

研究人员采用的关键技术方法包括：基于日本诊断程序组合（Diagnosis Procedure Combination，DPC）全国住院患者数据库，纳入2010年7月至2020年3月期间出生胎龄<32周或出生体重<1500 g、校正胎龄36周仍需氧疗或无创/有创通气支持、且无重大先天性异常的BPD患儿，排除转诊接受气管切开及数据缺失者。通过药物使用记录定义暴露因素：累计使用全身糖皮质激素≥7天为长期激素暴露型BPD；出生后28天起累计使用吸入一氧化氮或肺血管扩张剂≥7天为重度肺动脉高压（pulmonary hypertension，PHT）；两者并存定义为长期激素暴露型BPD/PHT。以气管切开术后院内死亡为主要结局，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验比较组间差异，构建多变量Cox比例风险模型调整胎龄、性别、小于胎龄儿及医院年手术量等混杂因素，并通过敏感性分析验证结果稳健性。

研究结果如下：

1. 1.
   研究对象特征：最终纳入294例患儿，中位胎龄26周（四分位距24–28周），中位出生体重741 g（586–1026 g），56.8%为长期激素暴露型BPD，14.6%为长期激素暴露型BPD/PHT，气管切开中位年龄为174天（129–244天），中位校正胎龄为51周（44–61周）。
2. 2.
   临床结局：47例（16.0%）患儿死亡，死亡距手术中位时间为125天（59–339天）；199例（67.7%）出院回家，48例（16.3%）转院。
3. 3.
   生存分析与风险因素：Kaplan-Meier曲线显示，长期激素暴露型BPD及BPD/PHT患儿的累积生存率显著降低。多变量Cox回归证实，长期激素暴露型BPD（aHR=3.08，95%CI：1.35–6.99）、长期激素暴露型BPD/PHT（aHR=5.93，95%CI：2.89–12.17）是院内死亡的独立危险因素，而气管切开时的校正胎龄与死亡无显著关联。在长期激素暴露型BPD亚组分析中，重度PHT仍独立增加死亡风险（aHR=4.62，95%CI：2.14–9.97）。敏感性分析将药物暴露阈值调整为≥14天，结果与主分析一致。

讨论部分指出，本研究死亡率为16.0%，与国外报道相近，但死亡距手术时间更长，可能与日本新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）较少撤回生命支持治疗的临床实践差异有关。气管切开时机未影响预后，提示当前各国在重度BPD气管切开时机上的差异可能不直接影响短期生存，其长期影响需进一步研究。长期激素暴露型BPD与死亡的相关性，可能反映疾病本身的严重程度，也可能与激素使用的潜在不良影响有关，需结合临床实践异质性深入解析。重度PHT在长期激素暴露型BPD患儿的死亡中占比高，提示早期识别与干预PHT的重要性。研究局限性包括：行政数据库无法获取部分严重并发症细节、死因及手术指征，可能存在残余混杂；药物定义依赖治疗记录，可能低估实际病情严重度；未纳入转诊病例与出院后随访数据，限制了结果的普适性。

研究结论为：在因BPD接受气管切开的极早产儿中，术前存在基于用药定义的长期激素暴露型BPD及BPD合并PHT，与院内死亡风险显著升高相关。该发现可为临床风险评估、家长预后沟通及个体化诊疗决策提供循证依据。