综述：肾上腺切除术与立体定向消融放疗治疗肾上腺转移瘤的疗效与安全性：一项系统评价与荟萃分析

《Radiotherapy and Oncology》：Efficacy and safety of adrenalectomy and stereotactic ablative radiotherapy (SABR) for adrenal metastases: A systematic review and meta-analysis

　　

研究人员开展了一项系统评价与荟萃分析（注册号：PROSPERO CRD420251071902），旨在评估肾上腺切除术与立体定向消融放疗（stereotactic ablative radiotherapy, SABR）治疗肾上腺转移瘤的疗效与安全性，并探索影响治疗结局的相关因素。检索数据库为PubMed与EMBASE，时间范围为1999年1月至2026年2月，纳入标准为报告≥5例患者的肾上腺切除术或SABR治疗肾上腺转移瘤的肿瘤学结局及/或不良事件的研究。筛选与数据提取遵循《系统评价与荟萃分析优先报告条目》（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses, PRISMA）指南，偏倚风险采用非随机干预性研究偏倚风险工具（Risk of Bias in Non-randomized Studies of Interventions, ROBINS-I）进行评估。汇总比例采用广义线性混合模型计算，meta回归用于分析临床与治疗变量与结局的关联。主要终点为局部控制率（local control, LC）与治疗相关不良事件（adverse events, AEs）；次要终点包括无进展生存期（progression-free survival, PFS）与总生存期（overall survival, OS）。最终纳入117项研究（77项肾上腺切除术、39项SABR、1项同时包含两种治疗），共5641例患者（肾上腺切除术3649例，SABR 1992例）。除1项为前瞻性单臂Ⅱ期试验外，其余均为回顾性研究，95%的研究存在中度至重度偏倚风险。两种治疗方式均获得较高的汇总局部控制率（肾上腺切除术91.7%，SABR 84.8%），且严重不良事件（≥3级）发生率较低（肾上腺切除术1.6%；SABR急性期0.4%、晚期0.8%）。SABR的局部控制呈剂量依赖性：生物等效剂量（biologically effective dose, BED）10≥100 Gy时，1年局部控制率达95%。总生存期方面，肾上腺切除术优于SABR（1年生存率分别为81%与70%，2年生存率分别为60%与45%），这可能与患者选择差异有关。研究结论认为，肾上腺切除术与SABR均是肾上腺转移瘤的有效局部治疗手段，且严重不良事件发生率低，治疗决策应结合患者特征、疾病表现及治疗目标进行个体化选择。

引言

肾上腺是多种肿瘤类型的常见转移部位，寡转移性疾病患者适合接受局部消融治疗。肾上腺切除术与立体定向消融放疗（SABR）均为肾上腺转移瘤的成熟治疗手段，但目前尚缺乏前瞻性头对头比较研究。随着微创手术（minimally invasive surgery, MIS）的应用增加，以及SABR技术的推广，包括磁共振（magnetic resonance, MR）引导下的SABR，患者的治疗结局已有所改善。然而，既往尚无系统评价同时对这两种治疗方式进行综合评估。因此，研究人员开展了本项荟萃分析，以探讨肾上腺切除术与SABR治疗肾上腺转移瘤的肿瘤学结局与安全性。

材料与方法

本研究严格遵循PRISMA指南，并在PROSPERO平台完成前瞻性注册，因仅使用已发表数据，无需伦理审批。

a. 检索策略与纳入标准

检索PubMed与EMBASE数据库（1999年1月—2026年2月），联合使用预设的肾上腺转移瘤与局部治疗相关检索词。纳入标准为同行评议的英文、法文、西班牙文、俄文及日文文献，研究对象为任意原发肿瘤的肾上腺转移瘤，治疗目的为局部消融、根治性或根治性意图，且肾上腺切除术要求切缘阴性，SABR要求单次剂量≥5 Gy。排除标准包括未报告肾上腺特异性结局、队列重叠、样本量<5例、会议摘要、综述、社论或无全文的研究。

b. 研究筛选与数据提取

使用Rayyan.ai平台管理流程，由两名独立研究者进行三阶段筛选：去重、标题与摘要初筛、全文复筛，分歧通过共识解决。提取内容包括研究特征、患者人口学资料、肿瘤特征、随访时间及治疗方式相关变量。SABR相关变量包括分割方式、BED₁₀（α/β=10）、处方等剂量线、治疗设备、呼吸管理技术、单次治疗情况及靶区体积（GTV、PTV）；肾上腺切除术相关变量包括手术入路、中转开腹率、多器官切除、手术时间、出血量、住院时间、切缘状态及辅助放疗情况。为便于比较，假设肿瘤为球形，根据公式D=2×(3GTV/(4π))^1/3估算肿瘤直径。

c. 主要与次要终点

共同主要终点为局部控制率（随访结束时及0.5、1、2、3、5年）与治疗相关不良事件（所有级别及≥3级，按Clavien-Dindo分级或不良事件通用术语标准[Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE]定义）。SABR不良事件分为急性期（≤90天）与晚期（>90天）。次要终点包括PFS与OS（0.5、1、2、3、5年）。生存数据缺失时，从Kaplan-Meier曲线提取。

d. 偏倚风险评估

使用ROBINS-I工具评估偏倚风险，涵盖七个领域，整体风险分为低、中、高与极高危。由于无组内对照，评估在研究的整体层面进行，混杂因素与选择偏倚则结合不同干预方式的间接比较进行评价。

e. 统计分析

采用随机效应模型进行meta分析，使用广义线性混合模型与logit转换计算汇总比例，置信区间采用Wilson法与Hartung-Knapp校正。异质性用I²量化，发表偏倚用漏斗图与Egger检验评估。meta回归分析临床与技术因素对结局的影响，单变量分析中p<0.05的变量进入多变量模型。以2020年为界进行分组分析，以反映SABR技术的普及影响。所有分析在R软件中完成。

结果

经去重后共筛选6580篇文献，最终纳入117项研究（78项肾上腺切除术、40项SABR），共5641例患者（6016个肾上腺病灶）。肾上腺切除术组纳入1971—2024年间3649例患者，SABR组纳入2001—2024年间1992例患者。两组年龄与性别分布相似，但原发肿瘤类型存在差异：SABR组以肺癌为主（63.9%），肾上腺切除术组以黑色素瘤、肾细胞癌与结直肠癌多见。肾上腺切除术组的肿瘤中位直径略大于SABR组（40.0 mm vs 36.7 mm），孤立性肾上腺转移比例更高（70.2% vs 36.2%），而SABR组双侧治疗比例更高（9.0% vs 4.5%）。仅少数研究强制要求治疗前活检。

肾上腺切除术组中，微创手术占56.6%，中转开腹率为9.4%，中位手术时间为142分钟，中位住院时间为4天，切缘阳性（R1/R2）汇总发生率为6.8%。SABR组中位分割次数为5次，单次治疗占6.1%，中位BED₁₀为72 Gy，其中MR引导治疗占18.0%，机器人放射外科占15.3%，常规直线加速器占65.7%。SABR组的中位随访时间短于肾上腺切除术组（15.4个月 vs 22.8个月）。

a. 局部控制

肾上腺切除术的随访结束汇总粗局部控制率为91.7%（95% CI 87.6%–94.5%），开放手术与扩大多器官切除与较低的局部控制率相关。SABR的汇总粗局部控制率为84.8%（95% CI 81.0%–88.0%），6个月、1年、2年、3年与5年的汇总局部控制率分别为95.7%、86.2%、73.4%、73.4%与72.5%。meta回归显示BED₁₀与局部控制呈正相关，BED₁₀≥100 Gy时1年局部控制率达95%；达到1年局部控制率90%与95%所需的BED₁₀分别为84.7 Gy与102.4 Gy，2年则为110.5 Gy与132.9 Gy。

b. 无进展生存期

肾上腺切除术的中位PFS为14.5个月，6个月、1年与2年的汇总PFS率分别为78.5%、61.3%与41.4%。SABR的中位PFS为7.7个月，相应PFS率分别为57.7%、36.8%与19.1%。BED₁₀升高与SABR的PFS改善相关。

c. 总生存期

肾上腺切除术的中位OS为29.6个月，6个月、1年与2年的汇总OS率分别为90.7%、81.3%与60.4%。SABR的中位OS为19.1个月，相应OS率分别为87.1%、70.1%与45.1%。肾上腺切除术的1年OS与同步转移及肿瘤大小负相关，2年OS与中转开腹率负相关；SABR的2年OS与BED₁₀正相关，与GTV负相关。

d. 不良事件

肾上腺切除术的所有级别并发症汇总发生率为11.2%，≥3级为1.6%，30天全因死亡率为1.2%。SABR的急性期所有级别不良事件发生率为17.7%，晚期为3.6%；≥3级急性与晚期不良事件分别为0.4%与0.8%。急性不良事件多为胃肠道反应或疲劳，晚期主要为原发性肾上腺功能不全（primary adrenal insufficiency, PAI）或消化道出血。治疗相关死亡率为0.2%。

讨论

本荟萃分析间接比较了肾上腺切除术与SABR，结果显示两者均具有高的局部控制率与低的严重不良事件发生率，均适用于需要局部治疗的肾上腺转移瘤患者，尤其当需避免术后恢复延迟影响全身治疗时，SABR可作为优选。生存差异可能更多源于患者选择偏倚而非疗效差异，外科手术多用于体能状态较好、预期生存期更长且合并症较少的患者。微创手术的推广与中转开腹率的降低有助于改善结局，这与国际指南推荐一致。SABR的剂量反应关系明确，BED₁₀阈值与肺癌SABR常用的100 Gy接近，支持在安全前提下进行剂量提升。MR引导自适应SABR可改善软组织显影与运动管理，有利于复杂病例的安全剂量提升，但当前普及度有限。原发性肾上腺功能不全是重要的晚期不良事件，应在高风险患者中加强内分泌监测与患者教育。研究局限性包括间接比较、回顾性设计导致的异质性与潜在偏倚，以及无法充分校正全身治疗的影响。总体而言，微创肾上腺切除术与剂量提升的SABR均为安全有效的局部治疗手段，临床决策应综合考虑手术可行性、全身治疗安排及内分泌不良事件风险。未来研究应进一步规范结局报告与内分泌功能评估。