实践护士循证实践（Evidence-Based Practice, EBP）研修项目对临床人员、患者、组织文化及成本的影响

《Worldviews on Evidence-Based Nursing》：The Impacts of a Practicing Nurse Evidence-Based Practice Fellowship Program on Clinicians, Patients, Culture, and Cost

　　

实践护士循证实践（Evidence-Based Practice, EBP）研修项目对临床人员、患者、组织文化及成本的影响

背景：针对护士的循证实践项目是促使组织重视并运用循证实践的文化变革策略之一。在经济动荡与不确定性持续存在的当下，论证此类项目的实施效果至关重要。

目的：本研究旨在描述并评估一项面向注册护士（Registered Nurses, RNs）和高级实践注册护士（Advanced Practice Registered Nurses, APRNs）的实践护士循证实践研修项目，具体评估维度包括：(1) 成本；(2) 参与者的职业留存、研究成果传播以及高等学位申请情况；(3) 基于医疗改进研究院（Institute of Healthcare Improvement, IHI）五重目标框架的影响；以及 (4) 循证实践文化氛围。

方法：直接成本采用实际支出进行核算，间接成本中的薪资估算参考已有文献数据。通过二次数据分析法考察研修学员的职业留存状况与循证实践文化氛围变化；采用问卷调查法收集参与者关于研究成果传播及高等学位申请情况的自我报告；由项目总监将各研究项目与IHI五重目标进行关联匹配。所有数据均采用描述性统计方法进行分析。

结果：在为期8年的项目周期内，共有47名护士（含RNs与APRNs）参与该循证实践研修项目。项目年度运行成本为106,294.00美元。全部47项循证实践项目均涵盖了IHI五重目标中的各项要素。完成项目的学员平均在5年后仍保有76.6%的留职率。29%的受访者表示已在外部学术场合展示其研究成果，21%的学员已入学或已完成博士层次学位课程（含DNP或PhD）。在循证实践文化氛围方面，员工参与度调查中的相关测评指标呈下降趋势。

循证行动关联：循证实践研修项目是一种具有成本效益的策略，能够有效投资于临床人员并改善患者结局与临床人员结局。此类项目的持续开展仍需首席护理执行官（Chief Nurse Executives）的持续支持。

研究背景与问题提出

医疗机构须证明其临床人员所提供的照护基于最新证据，这是被普遍认可的基本标准。护士作为医疗劳动力的关键组成部分，然而Melnyk等人的研究发现，护士及首席护理执行官（CNEs）均报告循证实践（EBP）实施率偏低。Melnyk与Hsieh进一步指出，医疗机构必须投资于构建系统与流程以培养护士的循证实践技能，确保持续提供循证护理。护理循证实践研修项目是支撑组织践行循证实践承诺的核心策略，此类项目使一线实践护士接受从临床询证到项目实施全过程的正规培训，有助于缓解循证实践推广障碍并培育组织循证实践文化，同时支撑高可靠性医疗与患者安全目标的实现。

尽管如此，此类项目常被视作资源密集型举措，仅被当作护士的职业发展机会，而非能为患者、家属及员工带来积极回报的投资项目，因此面临被削减的风险。一项研究显示，美国三分之一的CNEs在预算中未对循证实践作任何拨款，另有27%仅将预算的1%至4%分配给循证实践。在当前经济不确定性的背景下，CNEs必须能够论证循证实践研修项目的实施效果。

该研究项目旨在描述并评估一项实践护士循证实践研修项目在成本、基于医疗改进研究院（IHI）框架的患者与临床人员结局、参与者职业留存与成果传播及高等学位申请，以及循证实践相关文化等方面的影响。

该研修项目的设计参考了既往文献中同类项目的共性特征，包括为参与者提供受保护的项目工作时间、获得本地护理管理者支持、运用模型指导项目内容（最常用的是Iowa循证实践促进优质护理模型及ARCC模型即研究与临床实践协同推进模型）、采用理论授课（异步模块或现场课堂）以及导师指导制度，部分机构还借助共享治理结构支持项目运行。项目周期从6个月至2年不等。

研究方法与资料来源

该实践护士循证实践研修项目为期12个月，学员最终在第17个月左右参加内部学术海报展示日。项目遵循Iowa循证实践促进优质护理模型，主要由爱荷华大学实习项目模式演化而来。项目自2015年启动，由护理共享治理研究与转化委员会监管，该委员会负责确立项目目标、定义入选标准、遴选年度学员及监督持续评估工作。项目后勤组织任务组包括行政人员、项目总监、往届学员代表、护理学院代表、临床护士、临床护理主任或经理以及临床护理专家（CNS）。

申请资格方面，要求护士已在该医疗系统工作满1年且承诺在项目启动后同一工作领域继续工作至少1年；RNs和APRNs在任何直接患者照护时间占比不低于50%的岗位均具资格（APRNs于第4年经项目评估后加入）。申请需提交项目计划及其潜在影响，管理者同步完成调查评估项目与部门年度目标的契合度、本地资源支持能力及个人支持意愿。任务组依据客观标准评估后向委员会推荐6名学员。

项目中设定了三种核心角色：学员、导师和经理。学员作为团队领导全面负责项目；导师通常由工作领域的CNS担任，利用其在循证实践、实施科学和质量改进方面的教育背景与专业优势指导学员；经理需参加两个半天的课程，并确保学员上课时间免于排班、提供计算机设备及额外业务时间支持。项目内容涵盖循证实践、实施科学、质量改进及专业成果传播，每月现场授课并安排专项工作时间。此外还设立了四项既定会面：与健康信息专业人员一对一文献检索指导（约2小时）、项目团队审核循证指南草案、与可能构成实施障碍或助力的利益相关者会面（如与信息科同事协调电子病历修改）、以及与导师及项目总监集中讨论数据管理与分析。

本项项目评估经机构伦理审查委员会（IRB）审核认定为非人体研究。评估方法包括：直接成本按实际支出核算，间接成本中的薪资参考美国劳工统计局2024年报告、美国临床护理专家协会CNS平均薪资数据及美国护理管理组织（AONL）主管薪资数据，按RN学员8小时/月×12个月、APRN学员同标准、CNS导师同标准、项目总监及行政支持各按20%全职当量（FTE）估算；二次数据分析来自护理招聘与留任部门提供的全部在职及离职信息；由项目总监将各项目与IHI五重目标（改善患者体验与结局、降低成本、改善人群健康、提升临床人员福祉、促进健康公平与社会决定因素）进行关联；电子问卷调查完成项目至少1年后的学员关于成果发表、外部展示及高等学位申请的自陈情况；以及基于2015年（基线）、2021年和2023年员工参与度调查中"我工作单元在提供患者照护时运用循证实践"这一题目的二次数据分析，按工作区域聚合比较基线与项目实施后的得分变化。

研究结果

共有47名护士参与该研修项目，分布于重症监护（n=14）、普通病房（n=9）、行为健康（n=3）、急诊服务（n=3）、门诊照护（n=9）、手术照护（n=3）、院外服务（如家庭访视、放射科）（n=3）、妇女健康（n=1）、 inpatient康复（n=1）及哺乳咨询（n=1）等临床场景。学员多为学士学历，平均护理工作年限15年（标准差11.43）。

成本分析结果：项目年度直接成本包括办公用品、课程餐饮及结业庆祝费用；间接成本包括参与者、导师及组织者的薪资。估算年度总运行成本为106,294美元，其中直接成本10,850美元，间接成本95,444美元（含RN学员薪资17,280美元、APRN学员薪资12,288美元、CNS导师薪资29,376美元、项目总监薪资27,000美元及行政支持薪资9,500美元）。

人员留存结果：截至研究撰写时，学员平均完成项目后5年，平均在职时间4.3年。47名学员中36人仍在职，留职率76.6%。离职原因包括：迁居（3人，6.4%）、另谋职位（2人，4.3%）、退休（2人，4.3%）、全职求学（2人，4.3%）、去世（1人，2.1%）及原因不明（1人，2.1%）。

基于IHI五重目标的项目影响：全部47项循证实践项目均涉及五重目标中的各项，多数项目覆盖多个目标维度。具体而言：改善患者体验（结局和/或满意度）（n=44，93.6%）、改善人群健康（n=7，14.9%）、降低成本（n=7，14.9%）、临床人员福祉（n=4，8.5%）、健康公平（n=2，4.3%）。研究列举了两项代表性项目：一项针对回肠或结肠造口术后常见造口周围皮肤并发症实施循证标准化评估、分诊与干预，使出院7天内急诊就诊率降低22%，按美国平均急诊就诊费用2,715美元计实现了成本节约；另一项由Waidley等人实施的项目针对肤色较深患者采用早期压力性损伤检测技术，使损伤在 Stage 1 或 Stage 2 即被发现并处理，避免了进展至治疗成本高达129,250美元的 Stage 4 损伤，同时改善了患者结局、降低了成本并促进了健康公平。

成果传播与高等学位申请结果：向37名符合条件学员发送一次性电子问卷（排除项目完成不足1年者6名及联系信息缺失者4名），回收34份，应答率92%。其中10人（29.4%）在区域性和/或全国性学术会议展示成果，2人（5.9%）已发表期刊论文，5人（14.7%）正在撰写论文。7名学员（20.6%）自参与项目后入学深造，其中5人就读或已完成DNP项目，2人就读PhD项目。

员工参与度数据测量的循证实践文化：47名学员分布于25个具足够应答量的独特工作单元（排除应答不足5人的2个单元），其中21个单元在此期间有不止一名学员。从基线（2015年）到学员完成项目后的首次调查，"我工作单元在提供患者照护时运用循证实践"这一题目的平均得分下降了0.16分。

讨论分析

该研究揭示了多项重要发现。在人员留存方面，完成项目后平均5年仍有76.6%的留职率，这一数据尤为关键。数据显示美国注册护士5年内平均流动率高达78%，其中32%于首年离职。尽管该结果可能受项目入选标准（要求申请前已在机构工作满1年）的影响而产生偏倚，但仍与Levin等人报告的研修项目参与者流动率降低50%的结果相吻合。该发现与成本节约直接相关，因替换一名床旁注册护士的平均成本为61,110美元。

就IHI五重目标框架审视，各项目的综合影响 substantial：护士推动的实践变革改善了患者结局、增强了临床人员福祉、关注了人群健康、促进了健康公平并降低了成本；诸多变革已被纳入政策与护理实践标准，提升了专业护理实践水平。

成本分析方面，本研究未开展全面的成本-效益分析，项目成本已充分披露但各项目的成本节约尚未系统分析。然而，即便采用非常保守的估计，提供的两项示例已证明该项目的成本效益性：仅Waidley等人关于肤色较深患者压力性损伤检测项目1年的成本规避估算，即可覆盖约5年的研修项目运行成本；而留任两名护士所产生的经济效益（61,100美元×2=122,200美元）已超过项目年度总成本。

在专业成长方面，该项目与既往研究发现一致——参与者积极传播其研究成果并申请高等学位。尽管自我报告可能存在偏倚，但结果明确展示了项目对个人专业成长的积极促进作用。

值得注意的是，员工参与度调查中循证实践相关题目的得分未获改善，这与既往显示护士满意度与循证实践 mentorship 及支持性文化存在正向关联的研究结果不一致。研究者认为，员参与度调查中单一题目的二次数据分析可能不足以敏感捕捉组织运用循证实践的文化特征。

研究结论

领导者对循证实践文化的培育与维系至关重要（Melnyk et al., 2023），需要将循证实践纳入战略规划、通过共享治理提供支持并开展循证实践技能建设（Melnyk et al., 2023; Titler, 2014）。本项目评估证实，护士循证实践研修项目具有可观的投资回报，即便在经济困难时期也不应被削减。具体行动关联包括：该循证实践研修项目对护士留任产生积极影响；项目评估显示循证实践研修项目是一种具有成本效益的策略，能够在投资临床人员的同时产生积极的患者与临床人员结局；CNEs的持续财政支持对于维持循证实践研修项目不可或缺。