双次序贯除颤（DSD）的实施：一项新西兰（Aotearoa New Zealand）观察性研究

《Resuscitation》：Implementation of Double Sequential Defibrillation (DSD): An Aotearoa New Zealand observational study

　　

摘要 背景与目的：双次序贯除颤（Double sequential defibrillation, DSD）于2023年10月在新西兰（Aotearoa New Zealand）急救医疗服务（Emergency Medical Services, EMS）中引入，用于难治性心室颤动（refractory ventricular fibrillation, VF）和无脉性室性心动过速（pulseless ventricular tachycardia, VT）。其实际应用情况、急救人员指南依从性及临床影响仍不明确。本研究旨在（1）比较DSD实施前后两个时期的人口学与临床特征，并对实施后接受DSD与未接受DSD（No-DSD, NDSD）的患者进行亚组分析；（2）评估所有亚组的生存结局，包括早期DSD与晚期DSD。 方法：这项回顾性队列研究纳入了两个各为期18个月的时段数据：实施前时段（2022年4月–2023年9月）与实施后时段（2024年1月–2025年6月）。所有接受超过3次院前除颤的心脏骤停病例均被纳入。实施后分析比较了NDSD患者与DSD患者，并将DSD进一步分类为早期DSD（DSD前≤3次电击）与晚期DSD（DSD前>3次电击）。采用卡方检验与Mann-Whitney U检验评估组间差异，并通过logistic回归分析探讨与生存结局的关联。 结果：共纳入1401例患者（实施前n=663；实施后n=738），自主循环恢复（Return of Spontaneous Circulation, ROSC）率与30天生存率无显著差异（p>0.05）。43%的患者接受了DSD。校正模型显示，与NDSD相比，任意DSD（adjusted Odds Ratio, aOR 0.59, 95%置信区间Confidence Interval, CI 0.41–0.85）及晚期DSD（aOR 0.46, 95%CI 0.30–0.71）的ROSC发生几率更低。30天生存率亦观察到类似结果。早期DSD未显示出显著关联。 结论：DSD实施后未观察到生存获益。DSD患者的较低生存率可能反映了该策略被用于预后最差的患者所产生的混杂效应。需要进一步研究以明确DSD的最佳实施时机及驱动因素。

论文解读

本研究发表于《Resuscitation》。院外心脏骤停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA）中，难治性心室颤动（VF）与无脉性室性心动过速（VT）是极具挑战的临床场景，其生存结局显著低于对初始除颤有反应的患者。约10%–25%的OHCA病例对三次及以上标准除颤尝试无效，这促使学界探索向量改变（Vector Change, VC）与双次序贯除颤（Double Sequential Defibrillation, DSD）等替代策略。DSD通过两台除颤器分别以胸前侧位与前?后位放置电极垫，快速连续放电，旨在激活多个心肌向量以克服高除颤阈值。尽管加拿大DOSE?VF试验曾显示DSD可改善出院生存率与神经功能结局，但该试验因提前终止且存在样本量与交叉效应等局限，证据强度受限。在此背景下，国际复苏联络委员会（International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）于2023年更新指南，弱推荐DSD或VC用于≥3次连续电击后仍持续VF/pVT的成人患者。新西兰（Aotearoa New Zealand）于2023年10月成为加拿大以外首个将DSD与VC作为难治性VF/VT常规院前实践的国家。鉴于该策略的新颖性及每周约影响九名患者的潜在公共卫生意义，研究人员开展了此项全国性观察研究，以评估DSD的真实世界应用、普及率及结局。

研究人员采用了全国性回顾性队列设计，数据来源于新西兰急救护理人员数据集（Aotearoa New Zealand, Paramedic Care Collection, ANZPaCC），涵盖全国范围内除航空转运外的EMS临床记录，并整合了来自Health New Zealand Te Whatu Ora的死亡率与族裔信息。研究覆盖两个18个月时段：实施前（2022年4月1日–2023年9月30日）与实施后（2024年1月1日–2025年6月30日）。DSD培训于2023年10月启动，2024年1月1日起全面实施。研究对象为年龄≥16岁、疑似心源性OHCA且在院前复苏中接受超过三次除颤尝试的患者。实施后病例按是否接受DSD分为NDSD组与DSD组，后者再按DSD前EMS电击次数分为早期DSD（≤3次）与晚期DSD（>3次）。病例通过自由文本关键词识别并由独立评审员验证。统计分析采用卡方检验、Mann?Whitney U检验及多变量logistic回归，校正性别、年龄、族裔（毛利裔与非毛利裔）、城乡属性、目击状态及EMS到达前除颤等因素。

研究结果

实施前与实施后分析

人口学与事件特征：两时段患者在性别、年龄、族裔、社会经济剥夺程度、事发地点、城乡分布等方面均无显著差异。

系统响应：实施后EMS现场到达时间略短（中位数8分钟 vs 9分钟，p=0.005），EMS到达前除颤比例较低（18.3% vs 25.0%，p=0.002），每例总电击次数较高（中位数8次 vs 7次，p=0.004）。其余指标如现场处置时长、转运时间、目击状态、旁观者心肺复苏（CPR）比例及时段内电击间隔均无显著差异。

结局与回归分析：两时段ROSC率（28.0% vs 25.0%，p=0.203）与30天生存率（15.5% vs 13.4%，p=0.263）无显著差异，校正分析亦未显示时段与结局的显著关联。

实施后亚组分析：NDSD vs DSD

人口学特征：DSD组男性比例更高（90.2% vs 78.4%，p<0.001），年龄略轻（中位数64岁 vs 66岁，p=0.049），城乡分布、族裔及社会经济剥夺无显著差异。

系统响应特征：DSD更多发生于城市地区（81.6% vs 72.3%，p=0.004），现场处置时间更长（中位数104分钟 vs 89分钟，p=0.001），EMS目击骤停比例更低（4.4% vs 12.4%，p=0.001），EMS到达前除颤更常见（23.7% vs 14.3%，p=0.001），总电击次数更多（中位数13次 vs 6次，p<0.001），首次至末次电击间隔更长（中位数23分钟 vs 16分钟，p<0.001）。

DSD分段中位电击次数：早期DSD的DSD前电击次数少于晚期DSD（中位数3次 vs 6次，p<0.001），总电击次数亦较少（中位数9次 vs 14次，p<0.001）。

结局：NDSD组ROSC率（33.0% vs 21.5%，p=0.001）与30天生存率（18.7% vs 11.4%，p=0.007）均显著高于DSD组。

Logistic回归分析：与NDSD相比，DSD与较低的ROSC（aOR 0.59, 95%CI 0.41–0.85, p=0.01）及30天生存（aOR 0.56, 95%CI 0.35–0.88, p=0.01）相关。早期DSD未显示显著关联（ROSC aOR 1.05, 95%CI 0.62–1.77, p=0.87；生存aOR 1.05, 95%CI 0.56–1.99, p=0.88）。晚期DSD则与更低的ROSC（aOR 0.46, 95%CI 0.30–0.71, p<0.001）及生存（aOR 0.41, 95%CI 0.23–0.72, p=0.002）相关。

排除EMS到达前除颤病例的补充分析

结果与主分析一致，未产生实质性变化。

讨论与结论

讨论部分指出，虽然DOSE?VF试验显示DSD显著提高生存率，但本观察研究未发现DSD实施后的生存获益，这与近期多项观察性研究的汇总分析结果一致。这种差异可能源于真实世界中未能区分难治性VF与复发性VF，而证据表明DSD仅对前者有效。此外，DSD应用存在选择性偏倚，仅43%的符合次数标准的病例接受了DSD，且接受者多为男性、年轻、城市患者及有旁观者干预者，提示临床决策可能倾向于对预后极差患者更早使用DSD。晚期DSD的不良结局可能反映了延迟实施的危害，也可能与未测量的混杂因素（如合并症、体重、胸外按压质量）有关。研究人员强调，OHCA生存的最大提升应来自上游社区措施，如早期识别、旁观者CPR、公众除颤器普及及缩短首次电击时间，而非下游的高级干预优化。

结论：本研究未显示DSD实施后带来生存获益。DSD仅应用于43%的潜在合格病例，且DSD与NDSD组在人口学、事件特征及系统响应上的显著差异可能影响了结局，凸显了真实世界评估DSD的复杂性。延迟应用DSD可能进一步削弱其潜在获益。未来研究应聚焦于DSD的实施时机及影响其应用的因素，以更好地理解其对患者结局的作用。