《Resuscitation Plus》：Haemodynamic Trajectories Around Prehospital Adrenaline Infusion Start After Return of Spontaneous Circulation
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研究背景：心脏骤停后自主循环恢复（ROSC）的患者常出现低血压，且与不良预后相关，但院前肾上腺素输注开始后即刻的血流动力学反应尚不清楚。研究人员对院外心脏骤停（OHCA）后获得持续ROSC并在到达医院时仍可触及脉搏的患者，在记录到的输注开始时间点前后的分钟级血
研究背景：心脏骤停后自主循环恢复（ROSC）的患者常出现低血压，且与不良预后相关，但院前肾上腺素输注开始后即刻的血流动力学反应尚不清楚。研究人员对院外心脏骤停（OHCA）后获得持续ROSC并在到达医院时仍可触及脉搏的患者，在记录到的输注开始时间点前后的分钟级血压轨迹进行了分析。研究方法：该回顾性队列研究纳入2019年至2023年澳大利亚维多利亚州成人院前急救系统（EMS）救治的OHCA病例，要求患者获得持续ROSC、有可匹配的ZOLL?监护除颤仪数据、到达医院时仍可触及脉搏，且在ROSC后60分钟内开始院前肾上腺素输注。采用分段混合效应模型分析输注开始前10分钟至开始后20分钟的分钟级平均动脉压（MAP）和收缩压（SBP）轨迹，并调整输注前平均压力和输注前斜率。研究结果：在3,655例符合条件的成人ROSC病例中，1,920例在ROSC后60分钟内接受了院前肾上腺素输注。血压在输注前10分钟总体呈下降趋势，在输注开始时或附近达到最低点，随后20分钟内上升。在主要模型中，MAP在输注前以1.64 mmHg/min下降，输注后以1.15 mmHg/min上升，斜率变化为2.79 mmHg/min（95%置信区间 2.48至3.09）；SBP在输注前以2.25 mmHg/min下降，输注后以1.71 mmHg/min上升，斜率变化为3.96 mmHg/min（95%置信区间 3.55至4.38）。这些变化反映了输注开始前后轨迹的显著逆转。从描述性数据来看，平均MAP从输注开始后5分钟的81.2 mmHg升至20分钟时的95.4 mmHg，平均SBP从107.9 mmHg升至128.4 mmHg。研究结论：记录到的肾上腺素输注开始时间与下降血压轨迹的逆转相吻合，并在随后20分钟内MAP和SBP持续上升。这些发现有助于界定院前ROSC后肾上腺素的动脉压力反应性，并支持对升压药使用时机、目标值及试验设计开展进一步研究。
心脏骤停后自主循环恢复（ROSC）的患者面临着复杂的病理生理挑战。心脏骤停后综合征通常包括ROSC后早期的心肌功能障碍、血管麻痹及血流动力学不稳定阶段，因此避免低血压成为复苏后护理的核心目标。当代指南建议至少维持平均动脉压（MAP）在65 mmHg左右，但对于最佳血压目标值及实现该目标的最佳升压药策略仍存在不确定性。尽管重症监护病房（ICU）的血压目标试验可为住院后的血流动力学管理提供依据，但ROSC后即刻的院前阶段——即在建立有创监测和ICU优化之前的不稳定时期——却研究较少。现有观察性研究持续显示，循环休克、较低血压以及更长的低血压暴露时间与ROSC后不良预后相关，提示院前环境存在一个早期的脆弱窗口期。
然而，常规观察性数据难以回答院前肾上腺素输注是否应该启动的问题。输注启动与血压演变、近期轨迹、联合干预措施及临床判断密切相关，简单的有或无输注比较极易受到适应症混杂和时间依赖性偏倚的影响。因此，研究人员选择了一个更为精确且可辩护的生理学问题：在启动院前肾上腺素输注的患者中，观察到何种动脉压力轨迹？这一问题的临床相关性在于，动脉压力是连接ROSC后休克与患者预后的中间生理学指标。基于上述背景，研究人员旨在分析院前肾上腺素输注启动前后MAP和SBP的变化。
该研究采用回顾性观察性设计，主要关键技术方法包括：利用澳大利亚维多利亚州Ambulance Victoria statewide院前急救系统2019年2月11日至2023年12月14日的数据，将维多利亚州救护车心脏骤停登记处、电子患者护理记录、结构化用药记录与ZOLL X Series?监护除颤仪文件进行数据链接（N=3,655例ROSC病例，最终分析队列N=1,920例）；构建以输注开始时间为锚点的分钟级时间序列，分析窗口为输注开始前10分钟至开始后20分钟；采用分段混合效应线性模型，以患者特异性随机截距估计输注前后的MAP和SBP轨迹，主要参数为输注后斜率变化，并调整输注前平均压力和输注前斜率；进行预设的敏感性分析，包括加入1分钟滞后的近期肾上腺素推注、晶体液、插管和镇静/肌松药物暴露的时变指标，以及采用一阶自回归残差相关结构；实施预设的稳健性分析和伪检验，包括早期与晚期输注前斜率分离分析、在输注前5分钟设置安慰剂断点、替代分析窗口（-5至+15分钟、-10至+15分钟、-10至+30分钟），以及将断点较记录时间提前3分钟和5分钟的伪起始分析。
研究结果呈现如下。
**队列特征**：在1,920例ROSC后60分钟内启动肾上腺素输注的患者中，中位年龄65岁，66.3%为男性，中位 downtime（低灌注+无灌注时间）30分钟，41.0%初始心律为心室颤动/室性心动过速（VF/VT）。输注在ROSC后中位11分钟开始，67.9%在输注前接受过至少一次肾上腺素推注，中位记录输注速率为20 μg/min。1,391例患者的数据纳入主要MAP模型，1,397例纳入SBP模型。
**主要分段模型结果**：输注开始前，血压总体呈下降趋势。在主要分段混合模型中，输注开始与2.79 mmHg/min的MAP斜率变化相关（95%置信区间 2.48至3.09；p<0.001），与3.96 mmHg/min的SBP斜率变化相关（95%置信区间 3.55至4.38；p<0.001）。输注前斜率为负值（MAP -1.64 mmHg/min，SBP -2.25 mmHg/min），输注后斜率为正值（MAP 1.15 mmHg/min，SBP 1.71 mmHg/min）。在记录的起始分钟未观察到即时的水平跃升：MAP估计变化为-0.68 mmHg（95%置信区间 -2.20至0.83；p=0.374），SBP为-1.75 mmHg（95%置信区间 -3.86至0.37；p=0.106）。25,874个患者分钟来自1,391例患者的数据用于主要MAP模型，26,078个患者分钟来自1,397例患者用于SBP模型。
**患者层面变化总结与早期压力上升异质性**：尽管总体轨迹出现逆转，但个体反应高度变异。在输注开始后约10分钟，MAP平均变化为4.03 mmHg（标准差30.16）；约15分钟时，SBP平均变化为11.67 mmHg（标准差42.86）。根据预设上升定义，46.8%的患者在约10分钟时MAP升高≥5 mmHg，51.6%在约15分钟时SBP升高≥10 mmHg，而74.5%的患者出现MAP斜率正向变化。输注后患者的总体低血压暴露减少，MAP和SBP的时间标准化低血压负荷分别降低-0.58和-1.01。探索性子组分析显示，输注前MAP<65 mmHg的患者绝对上升最大（85.6%达到MAP上升定义），而输注前MAP≥85 mmHg者仅25.6%达到该定义，但76.3%仍有正向MAP斜率变化。
**稳健性分析结果**：稳健性分析支持广泛的轨迹逆转信号，但该信号并非严格局限于精确的记录分钟。早期和晚期输注前斜率均为负值，-5分钟安慰剂断点模型未识别出伪转折点，替代窗口和伪起始检查中正向斜率变化估计持续存在。将断点提前时估计值减弱，与生理转折点发生于记录起始时段附近但记录时间存在不精确性的解释一致。
在讨论部分，研究人员指出该分析为ROSC患者中的院内患者内药效动力学研究，发现MAP和SBP在肾上腺素输注启动前通常下降，启动后上升。主要模型中输注开始与MAP斜率变化2.79 mmHg/min、SBP斜率变化3.96 mmHg/min相关。缺乏即时的水平跃升，结合负向的输注前斜率和正向的输注后斜率，提示主要信号是输注开始前后的轨迹逆转而非分钟零点的骤然跃升，这与低速率输注的渐进性血流动力学反应更为一致。尽管如此，这仍是围绕输注启动的时间生理学信号，而非证明输注本身导致全部血压上升。血压上升的临床相关性存在，但其本身不能确立生存或神经学结局的获益，也不能证明流量改善。
研究人员强调该研究与ICU MAP目标试验存在本质区别：后者针对住院后更晚期、监测更完善环境中的治疗策略，而该研究描述的是临床医生启动输注前后的即刻院前期。因此，其相关贡献并非支持更高MAP目标的证据，亦非肾上腺素输注改善预后的证据，而是为未来的院前升压药试验提供了可能需要预期的高分辨率动脉压力模式信息。
个体间反应存在显著异质性：仅46.8%达到MAP上升定义，变化分布宽泛。尽管74.5%的患者MAP轨迹改善，但不足半数在约10分钟时MAP升高≥5 mmHg。这种异质性在ROSC后休克中具有生物学合理性，反映了心肌功能障碍、血管麻痹、相对低血容量和休克严重程度演变的不同贡献，以及治疗选择和联合干预引入的额外变异。
研究人员承认该研究的局限性：无法识别肾上腺素输注的因果效应，存在适应症混杂的显著空间；输注开始时间戳可能不精确；回归均值和更广泛的恢复期恢复可能是信号的合理促进因素；血压主要经间歇性无创监测测量而非连续有创追踪，低血压、低灌注、移动或转运期间可靠性降低；缺乏校准数据或有创压力配对验证，缺乏详细泵机械装置、分钟级滴定、输注后液体剂量、心输出量、心肌功和院内血流动力学数据。因此，该研究支持输注开始前后一致的血压轨迹逆转，但不能构成肾上腺素输注的干净因果治疗效应。
**研究结论**：在该精选的院前ROSC患者队列中，在记录到的输注起始时段前后，MAP和SBP轨迹通常从下降转为随后上升。平均动脉压力信号一致，但个体反应高度变异，且剂量滴定、流量和心脏功未能直接评估。这些发现改进了对动态院前ROSC后肾上腺素动脉压力反应性的描述，但未能确立肾上腺素输注可改善生存或神经学结局。需要进一步的方案化或明确因果的研究来检验升压药时机、目标、剂量或药物种类是否能改善以患者为中心的结局。
