《Resuscitation Plus》：Cardiometabolic Multimorbidity and Survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest
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目的：心脏代谢多重慢病（cardiometabolic multimorbidity, CMM），定义为心脏病、糖尿病、高血压、卒中和血脂异常中≥2种疾病共存，其患病率日益增加，可能对院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest,
目的：心脏代谢多重慢病（cardiometabolic multimorbidity, CMM），定义为心脏病、糖尿病、高血压、卒中和血脂异常中≥2种疾病共存，其患病率日益增加，可能对院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）后的预后产生不利影响。研究人员评估了在新加坡全国队列中，CMM与OHCA短期预后之间的关联。
方法：研究人员利用国家OHCA登记系统，分析了2010年至2021年间新加坡成人、非创伤性OHCA病例，排除发生在医疗机构或救护车中的病例。主要结局为出院生存率；次要结局包括院前自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC）、入院生存率以及出院时具有良好的神经功能预后。研究人员采用多变量logistic回归模型，在调整了预设的Utstein协变量后，探讨CMM与预后之间的关联。
结果：在20,475例患者（中位年龄70岁，63.7%为男性）中，60.2%患有CMM。CMM与较低的院前ROSC比值比（adjusted odds ratio [aOR] 0.78, 95% confidence intervals [CI] 0.68–0.88）和出院生存率（aOR 0.78, 95% CI 0.64–0.96）相关，但与入院生存率（aOR 0.95, 95% CI 0.67–1.05）或出院时良好神经功能预后（aOR 0.90, 95% CI 0.68–1.19）无显著相关性。随着心脏代谢疾病数量的增加，预后逐渐恶化，这在院前ROSC（P for trend <0.001）和出院生存率（P for trend = 0.002）中最为明显。在单一疾病中，糖尿病与不良预后的关联最强，而出院生存率是受糖尿病和高血压影响最大的结局。
结论：在该全国OHCA队列中，CMM独立预测了较低的院前ROSC和出院生存率，且随着疾病负担的增加，预后呈梯度性下降。这些发现强调了上游预防心脏代谢疾病对于改善OHCA发生率和生存率的重要性。
本研究旨在探讨心脏代谢多重慢病（cardiometabolic multimorbidity, CMM）对院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）患者生存预后的影响。随着全球人口老龄化进程加速，糖尿病、高血压、血脂异常、卒中和心脏病等心脏代谢性疾病的患病率持续攀升，CMM作为一种多种心脏代谢疾病共存的状态日益普遍。CMM的聚集显著增加了全因死亡率和心血管死亡风险，同时也提高了包括OHCA在内的复发性心血管事件的发生风险。OHCA作为一种时间依赖性极强的急危重症事件，其预后始终不理想，而慢性代谢和血管健康状况可能同时影响心脏骤停的发作表型以及成功复苏和生存的可能性。尽管CMM的患病率不断升高，但其累积负担对OHCA预后的影响仍知之甚少。既往研究多聚焦于单一共病，或依赖Charlson共病指数等综合性指标，这些方法可能掩盖了聚集性心脏代谢疾病的特异性作用及其潜在的协同效应。慢性炎症、内皮功能障碍、动脉粥样硬化等共享的病理生理通路增加了CMM损害循环弹性、降低自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC）概率并限制复苏后恢复的可能性。值得注意的是，亚洲人群承受着尤为沉重的心脏代谢疾病负担，且发病年龄较西方人群更早。然而，目前关于CMM对亚洲OHCA患者预后影响的证据仍然有限。新加坡作为城市化的多民族亚洲国家，拥有完善的国家OHCA登记系统，为填补这一知识空白提供了理想的研究场景。
本研究利用新加坡国家OHCA登记系统（Pan-Asian Resuscitation Outcomes Study, PAROS）的数据，评估了CMM与生存链各环节结局之间的关联。研究假设CMM将独立预测更低的ROSC率和出院生存率，且心脏代谢疾病负担越重，预后越差。
研究采用了多变量logistic回归分析方法，数据来源为2010年至2021年间新加坡PAROS数据库中经急救医疗服务（Emergency Medical Services, EMS）救治的成人（≥18岁）非创伤性OHCA患者，排除发生在医疗机构或救护车中的心脏骤停、医疗史不明以及结局数据缺失的病例，同时排除EMS目击的心脏骤停以避免发病至治疗时间间隔的异质性。CMM定义为以下五种心脏代谢疾病中≥2种共存：心脏病（包括急性冠脉综合征、心力衰竭、慢性缺血性心脏病、心肌病和心房颤动的复合类别）、糖尿病、高血压、卒中和血脂异常。主要结局为出院生存率，次要结局包括院前ROSC、入院生存率以及出院时具有良好神经功能预后（脑功能分级Cerebral Performance Category [CPC] 1或2）。统计分析采用多变量logistic回归模型，调整了预设的Utstein协变量，包括性别、年龄、种族、日历时间（年份）、骤停地点、目击状态、初始心律、旁观者心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）、院前除颤和肾上腺素使用。对于入院生存者，还额外考虑了目标温度管理（targeted temperature management, TTM）和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）作为协变量。
研究结果显示，在28,665例EMS救治的OHCA患者中，最终纳入20,475例进行分析。患者中位年龄70岁，63.7%为男性，其中60.2%（12,320例）患有CMM。在CMM患者中，高血压最为普遍（89.8%），其次为血脂异常（75.3%），卒中最低（21.9%）。与无心脏代谢疾病者相比，CMM患者年龄更大、女性比例更高，心脏骤停较少被目击，较少发生在公共场所，初始可除颤心律比例更低，接受的院前除颤和PCI更少，在生存链各环节中的存活率逐步下降。研究期间CMM的患病人数和比例均显著增加，从2010年的397例（48.3%）上升至2021年的1,565例（66.6%）（P<0.001）。
在CMM与出院生存率的关联方面，未经调整的出院生存率在CMM患者中为3.7%，而无心脏代谢疾病者为6.5%。经多变量调整后，CMM仍与显著较低的出院生存率相关（adjusted odds ratio [aOR] = 0.78, 95% confidence interval [CI]: 0.64–0.96），该关联在年轻成人（<65岁）中更为显著（交互作用P值=0.006, aOR = 0.60, 95% CI: 0.54–0.89）。单一心脏代谢疾病与出院生存率无显著关联（aOR = 0.92, 95% CI: 0.73–1.16）。CMM与骤停地点存在显著交互作用（P = 0.032）。在粗分析中，与无心脏代谢疾病者相比，CMM与家庭/住所骤停患者较低的入院生存率相关（OR 0.62, 95% CI 0.50–0.78），但与公共场所骤停无显著关联（OR 0.95, 95% CI 0.75–1.20）；多变量调整后，该关联减弱且不再具有统计学意义。在入院生存者中，CMM仍与较低的出院生存率相关（aOR = 0.75, 95% CI: 0.59–0.93），单一心脏代谢疾病则无显著关联（aOR = 0.97, 95% CI: 0.74–1.26）。
在CMM与院前ROSC的关联方面，单变量分析显示CMM患者与无心脏代谢疾病者相比，院前ROSC的比值比显著降低（crude OR [cOR] = 0.69, 95% CI: 0.62–0.77），该关联在调整潜在混杂因素后依然稳健（aOR = 0.78, 95% CI: 0.68–0.88）。单一心脏代谢疾病同样显示ROSC可能性降低（cOR = 0.87, 95% CI: 0.75–0.99），调整后持续存在（aOR = 0.85, 95% CI: 0.73–0.98）。CMM与入院生存率的关联在调整潜在混杂因素后不再具有统计学意义（aOR = 0.95, 95% CI: 0.86–1.05）。CMM与良好神经功能预后无显著关联（aOR 1.04, 95% CI: 0.75–1.42），单一心脏代谢疾病亦如此（aOR 0.90, 95% CI: 0.68–1.19）。
在累积CMM负担与预后的关系方面，随着心脏代谢疾病数量的增加，预后呈现一致的恶化趋势，在院前ROSC（P for trend <0.001）和出院生存率（P for trend = 0.002）中最为明显。对于出院生存率，患有4-5种心脏代谢疾病的患者与无心脏代谢疾病者相比，调整后的生存比值比显著降低（aOR = 0.67, 95% CI: 0.51–0.89）；3种及以下者调整后无显著差异。2-3种心脏代谢疾病患者院前ROSC的调整比值比显著降低（aOR = 0.81, 95% CI: 0.71–0.92），4-5种者ROSC情况更差（aOR = 0.70, 95% CI: 0.60–0.83）。虽然单变量分析显示随着心脏代谢疾病数量增加，入院生存率逐步降低，但调整后该关联减弱。多变量分析未显示心脏代谢疾病数量与良好神经功能预后之间存在显著关联。
在单一心脏代谢疾病与生存结局的关联方面，既往糖尿病与院前ROSC状态（aOR = 0.77, 95% CI: 0.68–0.87）和出院生存率（aOR = 0.73; 95% CI: 0.60–0.89）显著降低相关。高血压病史与ROSC（OR, 0.84, 95% CI, 0.74-0.95）、入院生存率（aOR = 0.85; 95% CI: 0.75–0.95）和出院生存率（aOR = 0.81; 95% CI: 0.66–0.98）降低显著相关。既往卒中与较低的入院生存率相关（aOR = 0.85, 95% CI: 0.75–0.95）。相反，血脂异常显示出与早期生存的保护性关联，院前ROSC（aOR = 1.17; 95% CI: 1.03–1.32）和入院生存率（aOR = 1.21; 95% CI: 1.10–1.33）的调整比值比更高。敏感性分析排除血脂异常后，主要和次要结局的结果保持一致。
在讨论部分，研究人员指出，全国性的研究发现CMM患病率高，是生存链多个节点预后不良的独立预测因素。CMM患者更不可能实现院前ROSC，虽然其入院生存的调整可能性与无CMM者相似，但入院后的出院生存率显著降低，这突显了CMM对生存的影响在复苏后阶段最为明显。院前ROSC和出院生存率存在统计显著的负担依赖性梯度，该剂量-反应关系具有结局特异性，入院生存率和良好神经功能预后经调整后无显著梯度。单一心脏代谢疾病贡献不同——糖尿病预后最差，其次为高血压，而血脂异常与早期生存呈矛盾的正向关联。
研究人员进一步分析，入院生存与出院生存之间的分离表明，早期生存主要由骤停相关因素（初始心律、目击状态、骤停地点、旁观者干预）主导。相比之下，CMM与入院后出院生存的持续不良关联意味着慢性心脏代谢负担调节了心脏骤停后综合征的严重程度和可逆性，可能通过心肌和微血管功能障碍、对休克敏感性增加以及器官储备降低等机制实现。CMM与较低院前ROSC的独立关联需要进一步解释：院前ROSC包括短暂和持续性事件；CMM与入院生存无显著独立关联，提示CMM损害的是初始复苏后的循环弹性，而非实现ROSC本身的可能性。CMM对年轻患者出院生存更强的影响可能反映了心血管和代谢储备的过早耗竭，导致对心脏骤停后缺血-再灌注损伤的耐受性降低。随着心脏代谢疾病数量增加，ROSC和出院生存率呈梯度性下降，支持负担依赖性关系而非阈值效应，这与心力衰竭队列中的发现一致，其中累积的心脏代谢疾病负担通过结构异常、血管功能障碍和代谢紊乱的汇聚而带来过高风险。在心脏代谢疾病集群中，糖尿病作为OHCA预后最强的不良预测因素出现，与糖尿病与较差ROSC、生存和神经功能恢复相关的研究一致。高血压显示出类似但更为适度的关联。两者反映了以微血管功能障碍、动脉僵硬、心肌病和脑血管脆弱为特征的长期心脏代谢应激，从而降低了对心脏骤停和复苏所致缺血-再灌注损伤的生理弹性。相反，血脂异常与早期生存的正向关联可能反映了他汀类药物等治疗效应，而非升高脂质的生物学保护作用。心脏病的中性关联可能反映了当代心脏护理的改善以及非冠脉原因OHCA日益多样化的现实。
研究人员指出，这些发现具有多重重要意义。首先，复苏后阶段是CMM生理脆弱性最为突出的时期，为未来研究评估CMM分层复苏后护理方案（包括根据共病负担定制的优化血流动力学和代谢目标）能否改善这一高危人群的预后提供了依据。其次，观察到的剂量-反应关系以及单一心脏代谢疾病的差异贡献，突显了开展机制研究以阐明脆弱性通路以及在高危OHCA患者中评估靶向策略干预试验的必要性。最后，这些结果强化了上游预防的重要性：在人群层面减少心脏代谢疾病负担，不仅可以降低OHCA的发生率，还能增强心脏骤停发生时的生理弹性。
研究结论指出，在该全国OHCA队列中，CMM患病率高，且独立预测了较低的院前ROSC和出院生存率，其影响在复苏后阶段最为显著。两种结局均确认了统计显著的负担依赖性梯度，单一疾病贡献不同。这些发现强调了上游预防和控制心脏代谢疾病对于改善OHCA发生率和生存率的重要性。未来需要针对这一高危人群开展机制研究和干预研究。
