《AIDS and Behavior》：Housing Instability as a Barrier to HIV Viral Suppression: Evidence from a U.S. Systematic Review and Meta-analysis
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住房不稳定与无家可归仍是美国HIV不良结局的普遍性结构性决定因素。经历无家可归的HIV感染者（PLWH）面临污名、行为合并症及碎片化的照护体系等交叉性障碍，削弱抗逆转录病毒治疗（ART）依从性与病毒学抑制（VS）。为量化无家可归对病毒学抑制的影响，研究人员开展
住房不稳定与无家可归仍是美国HIV不良结局的普遍性结构性决定因素。经历无家可归的HIV感染者（PLWH）面临污名、行为合并症及碎片化的照护体系等交叉性障碍，削弱抗逆转录病毒治疗（ART）依从性与病毒学抑制（VS）。为量化无家可归对病毒学抑制的影响，研究人员开展了一项针对2014至2024年美国发表研究的系统评价与荟萃分析。研究遵循PRISMA 2020指南，检索PubMed、SCOPUS与Web of Science数据库，采用受控词汇及与HIV、病毒学抑制、无家可归相关的关键词。纳入研究需包含评估PLWH中住房不稳定或无家可归与VS结局关联的定量和/或定性分析。研究适用性采用改良版GRACE清单评估，荟萃分析使用STATA v19的随机效应模型合并校正比值比（aOR），异质性通过Q统计量与I2统计量评估。在识别出的603项研究中，43项符合纳入标准，其中21项进入荟萃分析（总样本量n=46,291）。与有住房者相比，经历无家可归的个体实现VS的比值比显著降低（合并OR=0.38，95%CI 0.33–0.45），存在中度至高度异质性（I2=74.2%），但在住房不稳定定义与分析校正层面方向一致。未检测到发表偏倚证据（Egger检验p=0.125）。主题综合识别出连接无家可归与VS降低的五条主要路径：ART依从性与照护留存中断；污名与抑郁等心理社会应激源；物质使用与精神疾病的交互作用（syndemic interactions）；应激相关的免疫失调；以及贫困、刑事定罪与社区劣势等更广泛的结构性不平等。总体而言，研究结果证实无家可归与HIV病毒学抑制几率降低之间存在稳健且持续的关联，凸显住房作为基础性健康社会决定因素的地位。结合行为健康与个案管理服务的综合性低门槛住房干预措施，在改善病毒学抑制与推进公平方面最具潜力。解决任意程度的住房不稳定，对实现“终结HIV流行”倡议目标及维持“检测不到=不传播”（U=U）结局至关重要。
引言
无家可归是美国持续存在的公共卫生挑战。据《2024年无家可归年度评估报告（AHAR）》，全国无家可归人口较2007年增长19%，反映各社区的持续住房不稳定。美国住房和城市发展部将无家可归定义为缺乏“固定、规律且适当的夜间住所”，以睡眠地点为核心判定标准，慢性无家可归则被更狭义地定义为残疾个体中持续或反复的无家可归发作。准确定义至关重要，因为住房不稳定并非单一维度，而是沿环境、持续时间与稳定性存在的连续谱。2023年，近三分之一（31%）的无家可归者符合慢性无家可归标准，较2016年几乎翻倍。地区差异显著：自2007年以来西部州增幅最大，洛杉矶等大型城市中心负担尤为沉重，其无家可归率是纽约市的6倍。慢性精神疾病、物质使用、退伍军人身份与贫困等结构与社会因素显著促成无家可归，而住房成本上升、收入不平等加剧、人口迁移与医疗保健可及性有限进一步恶化了这一趋势。COVID-19时期的临时救济计划缓解了部分风险，但其2023年到期导致临时性与慢性无家可归均出现反弹。
对PLWH而言，无家可归是尤为关键的健康的障碍。据美国疾病控制与预防中心（CDC）《医疗监测项目》数据，2015至2017年间约8.4%的PLWH处于无家可归状态，跨性别者、青年与有色人种群体比率最高。经历无家可归的PLWH病毒载量未受抑制的几率是有稳定住房者的3倍以上（32%对比10%）。PLWH的住房不稳定存在于由相互作用的结构与社会决定因素构成的交互流行病（syndemic）中，包括贫困、种族隔离与历史上的红线政策，这些共同塑造了HIV传播模式、照护参与与病毒学抑制格局。这些结构性不平等促成了住房不稳定、经济不安全与健康差距的重叠流行，加剧了不良HIV结局。
尽管已有联邦层面的努力削减循证住房安全网的可用性与资金，但包含诊断、链接至照护、留存、抗逆转录病毒治疗（ART）与病毒学抑制（VS）的HIV照护连续体，仍是美国HIV预防与治疗工作的基石。病毒学抑制定义为达到HIV病毒载量低于检测限（通常<200拷贝/mL），对个体福祉与公共卫生预防均至关重要。然而，实现并维持VS需要持续参与照护与ART依从，而这些行为深受社会与结构条件影响。无家可归可通过阻碍照护可及性、药物依从与治疗连续性破坏这一连续体。
尽管关于HIV结局的研究广泛，无家可归对病毒学抑制的影响尚未得到系统量化。为填补这一空白，研究人员开展了针对2014至2024年发表的、考察无家可归对PLWH病毒载量抑制影响的同行评议研究的系统评价与荟萃分析。核心研究问题是：作为健康社会决定因素，无家可归在实现病毒载量抑制中发挥何种作用？通过整合多项研究发现，旨在阐明住房不稳定影响HIV相关健康结局的程度，并为促进无稳定住房人群病毒学抑制的综合性公平干预策略提供依据。
方法
本研究系统评价与荟萃分析遵循2020年系统评价与荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南，因属二次研究设计，无需机构审查委员会（IRB）审批。
检索策略与纳排标准：全面检索2014年1月1日至2024年12月31日发表的英文同行评议文献，时限设定旨在捕捉“终结HIV流行”倡议等重大策略转变时期的实证证据，最终检索于2025年3月完成，未发现2024年后新增合格研究。检索数据库为PubMed、SCOPUS与Web of Science，布尔检索策略应用于标题与摘要：（（HIV）OR（AIDS）OR（人类免疫缺陷病毒））AND（（病毒载量抑制）OR（病毒载量）OR（病毒抑制）OR（载量抑制））AND（住房OR无家可归OR社区OR无住所OR未遮蔽OR无房）。
研究纳入标准：评估PLWH的住房状态或无家可归与HIV病毒载量抑制的关联；包含定量或定性实证数据；在美国或其领土开展；2014至2024年间以英文发表于同行评议期刊。排除标准：在美国境外开展；非实证研究（如综述、评论、研究方案）；非人类受试者；未提供住房状态与HIV病毒载量抑制关系足够信息。鉴于文献术语差异，本研究采用标准化住房分类：“无家可归”指字面意义上的无家可归，含未遮蔽地点与紧急庇护所；“住房不稳定”指不稳定或非永久性住房安排，如沙发客、暂住亲友处或过渡性住房；统称上述状态时采用“住房不稳定”。提取时保留研究特定定义以确保忠实于原始操作化。
研究筛选、数据提取与质量评分：两名研究人员独立通过三阶段流程筛选文献：初筛审阅标题与摘要，初步识别关注健康社会决定因素（SDOH）、住房与HIV结局的研究；二筛缩小至明确报告住房与病毒载量结局的研究；三筛进行全文审阅以确认资格并提取详细数据。提取内容包括引文、研究设计、人群特征、样本量、研究地点、研究时段、结局指标、数据来源、局限性、主要发现与审阅者笔记。研究质量采用7点Likert型量表评估，分为可接受、可接受/良好、良好三级，评分不可接受的研究因住房稳定性测量不足、未分析住房稳定性与病毒抑制关联或该关联检验效能极低而被排除。所有分歧通过共识讨论解决。进入荟萃分析的研究需报告校正比值比（aOR）或提供足够信息计算该值，每研究仅纳入一个结果，若存在多个估计值则优先选择最广泛的校正比值比；干预研究选取基线估计值以最大化外部效度；必要时转换aOR以反映住房不稳定（无家可归或住房不稳定）个体对比稳定住房个体的病毒学抑制几率。
荟萃分析质量评分：采用适用于观察性研究的比较有效性研究质量（GRACE）清单评估纳入荟萃分析的研究质量，独立评分涵盖研究设计、抽样方法、数据完整性与分析稳健性。评分仅反映住房状态与病毒学抑制的关系：若某研究仅报告该关系的单个OR，即使对其他问题进行了多重稳健性检验，仍评为未开展稳健性检验；若病毒抑制状态直接来自医疗记录，则评为因变量客观测量；若报告校正比值比，则评为使用了控制变量。评分分歧通过讨论解决，为便于比较，清单条目按0/1计分后求和。
数据综合与分析：以健康社会决定因素（SDOH）框架为指导，采用改良Braun与Clarke框架（2006）开展混合归纳与演绎主题分析，对所有43篇文献进行审阅、初始编码生成、编码归纳为大类，最终凝练为契合SDOH聚焦点的主题。定量综合提取或计算住房不稳定（无家可归或不稳定住房）与稳定住房PLWH的病毒学抑制比值比（ORs），使用STATA v19随机效应模型进行荟萃分析；因公式要求置信区间对称，对对数比值比中所有不对称置信区间通过将较短侧延伸实现对称化。异质性通过Q与I2统计量评估：Q统计量检验所有研究潜在效应量相同的零假设，以标准p值解读；I2估计研究间效应量离散中反映真实值变异的比例，按0–25%、25.1–50%、50.1–75%、>75%分别解释为无异质性、低、中、高。开展亚组分析以检验合并估计值对研究特征（如测量类型、研究目的、质量）的敏感性。
发表偏倚：采用漏斗图评估ORs对其标准误的对称性，不对称被解释为较小和/或非显著研究未发表的潜在偏倚；采用Egger回归检验定量评估发表偏倚，截距为0表示无偏倚，p<0.1表示有统计学意义。
结果
研究特征：初始检索识别603篇文献，EndNote去重161篇，标题摘要筛选剩余442篇时再排除59篇重复。筛选过程中，34篇因非美国或美领土研究被排除，16篇因非原创研究被排除，215篇因未直接回答研究问题被排除，11篇因无原始数据的综述被排除。剩余107篇由两名独立研究人员进行全文审阅，经共识讨论，43篇在GRACE清单上评为“可接受”“可接受/良好”或“良好”，入选定性主题分析最终集；其中更小子集入选荟萃分析。荟萃分析进一步筛选出报告aORs（n=12）或提供足够数据计算ORs（n=11）的研究；23篇中1篇因选择偏倚被排除（其纳入标准确保有住房参与者已存在其他病毒抑制障碍，结果不可比），另1篇因使用与更新发表文献相同数据集被排除。最终21项研究（总N=46,291）按关键方法学特征编码：住房状态操作化方式（住房不稳定n=13；无家可归n=8）；病毒抑制定义（最近一次检测病毒载量<200拷贝/mL n=10；更严格定义如持续抑制或更低阈值n=11）；住房-病毒抑制关系是否为研究主要关注点（n=10）或更广泛分析的次要发现（n=11）。
GRACE评审显示21项研究的11个质量条目平均得分9.43/11，范围8–11。纳入要求保障了3个条目始终满足：D1（住房变量测量清晰）、D2（病毒抑制变量测量清晰）、D4（使用验证结局指标，此处为病毒抑制）。另有4个条目所有研究均满足：D5（治疗组间测量等效）、D6（记录协变量）、M2（治疗组间同期测量）、M4（无 immortal time bias）。变异来自其余4个条目：D3（结局指标客观记录）由17项使用医疗记录的研究满足，4项使用患者自我报告的研究不满足；M5（至少报告1次稳健性检验）由16项对住房状态-病毒抑制关联进行至少2次分析的研究满足；M3（控制混杂因素）由11项报告校正比值比的研究满足，10项仅报告计算原始OR所需频数数据的研究不满足；M1（人群限制为新发起者）由8项前瞻性研究满足，13项回顾性研究不满足。
荟萃分析结果：合并结果显示，与有住房者相比，经历无家可归的个体实现病毒抑制的几率显著更低，合并OR=0.38（95%CI 0.32–0.45）。仅1项研究的置信区间跨越无效线，另2项研究的置信区间延伸至0.90，表明绝大多数研究稳健拒绝无住房效应的零假设。应用Knapp–Hartung校正的结果与原始估计保留两位小数完全一致，证实合并估计的稳健性。由于COVID-19大流行引入的临时住房干预可能影响HIV结局，研究人员评估研究数据收集时段，未发现荟萃分析中包含大流行时期数据；1项研究报告了大流行前与大流行期间估计值，为保持与非大流行住房条件的一致性，荟萃分析采用了大流行前估计值（aOR=0.137），该研究敏感性分析显示大流行期间效应量不同（aOR=0.299），且获得就地避难计划住房支持的参与者效应量亦不同（aOR=0.515），凸显大流行住房政策对HIV结局的潜在影响。
异质性与亚组分析：荟萃分析显示研究效应量存在显著异质性，Q统计量拒绝同质性零假设（p<0.01），I2=74.2%处于中度与高度异质性阈值。但该变异性无法被任何考察的亚组特征系统性解释。几乎所有亚组的效应量均无统计学差异，均值非常接近：住房测量类型（住房不稳定或无家可归）不影响结果（Q=0.05；p=0.82）；是否控制协变量并报告校正比值比而非仅频数数据（Q=0.20；p=0.66）；病毒抑制定义（最近一次<200拷贝/mL或更严格标准）（Q=0.49；p=0.49）；GRACE质量评分高于或低于中位数（Q=0.04；p=0.84）。唯一显示统计学差异的亚组是研究目的：明确聚焦住房的研究合并OR略弱（0.46，95%CI 0.38–0.55），而住房效应作为更广泛研究附带报告的研究合并OR为0.33（95%CI 0.26–0.42）（p=0.03）；但两组均显示住房不稳定与病毒抑制降低存在实质且一致的关联。
发表偏倚：数据未显示有意义的发表偏倚。漏斗图显示研究估计值在漏斗内对称分布，Egger检验未能拒绝无偏倚零假设（p=0.125）。两方面因素可能促成观察到的极小发表偏倚：首先，约半数纳入研究并非主要关注住房与病毒抑制，评估多种潜在预测因子的研究中，较小的或非显著的住房效应不太可能影响发表决策；其次，观察到的效应量普遍较大，即使在分布低端也降低了选择性报告或数据操纵的动机。仅对主要关注住房的研究重复Egger检验，p值为0.156，再次表明无实质发表偏倚，共同支持住房不稳定与病毒抑制降低之间的强关联不太可能反映选择性报告。
住房不稳定与HIV病毒学抑制：住房不稳定通过多条相互关联的路径影响HIV病毒学抑制。直接行为机制包括依从性与照护留存中断：无家可归与食物不安全或物质使用等竞争性社会需求，降低ART依从性，增加漏诊或治疗中断可能性。“Undetectables”干预显示，增强无稳定住房PLWH的动机与感知自我价值可改善依从性。心理社会路径涉及污名、无望感与认知挑战，阻碍照护参与：抑郁、社会孤立与内化污名与较差依从性和较低病毒抑制持续相关，尤其在跨性别女性与年轻男男性行为者（MSM）中。解决自我效能与心理社会支持的干预措施通过抵消这些障碍改善了病毒抑制。交互流行病（syndemic）交互作用出现在抑郁、物质使用障碍与住房不稳定等重叠脆弱性共同加剧病毒抑制障碍时，导航干预通过连接个体至整合服务可缓解这些效应。生物学路径间接证据表明，住房不稳定相关应激可能损害免疫功能并降低ART疗效，支持性住房带来的抑郁症状与应激减少与改善病毒结局相关。结构与系统层面路径反映医疗缺口、服务碎片化与结构性不平等：精神卫生与物质使用服务可及性有限、无家可归刑事定罪与社区层面劣势共同促成病毒抑制差距，导航计划与整合医疗与社会服务的低门槛住房倡议已被证明可同时改善住房稳定性与病毒抑制。综上，住房不稳定通过行为、心理社会、交互流行病、生物与结构路径破坏病毒抑制，结合稳定住房与整合文化响应式支持的干预，对改善边缘化人群HIV结局至关重要。
主题分析：对43项研究的主题分析识别出三个相互关联的主题：（1）社区与结构性不平等；（2）住房不稳定作为病毒抑制障碍及住房干预的作用；（3）交互流行病、交叉脆弱性与行为合并症。主题开发遵循跨研究比较的迭代过程以确保内部一致性与外部效度。
社区与结构性不平等：健康社会决定因素对健康结果产生深远影响，包括社区特征、收入、食品安全与医疗可及性。嵌入这些条件中的结构性不平等，如贫困、种族隔离与历史红线政策，持续塑造HIV传播、照护参与与病毒抑制模式。多项研究显示社区劣势是病毒抑制的重要障碍：非西班牙裔黑人PLWH与高贫困社区居民即使在调整个体层面人口学与行为因素后，仍持续表现出更低的病毒抑制率，尚不清楚种族、贫困或二者交集是主要驱动因素。非西班牙裔黑人与海地裔个体在社区社会经济劣势、中等居住不稳定或高种族与语言同质性区域实现持续病毒抑制的可能性更低，表明社会与空间隔离均可限制支持性服务与文化响应式照护的可及性。外国出生状态与晚期HIV诊断显著相关，但与链接至照护、留存或病毒抑制无关；社区贫困调节移民身份与照护留存的关联，提示社区层面资源可能缓冲留存差距，高贫困社区移民可能需要额外支持以维持照护参与。历史上红线政策与持续高贫困社区的持久影响体现在，居住于曾实施红线政策或持续高贫困社区的个体实现病毒抑制的延迟显著更长，这些地理不平等反映了结构性种族主义与经济边缘化对健康的累积效应。
住房不稳定作为病毒抑制障碍及住房干预的作用：住房不稳定沿连续谱分布，从永久稳定住房到临时庇护所、单间旅馆、沙发客或无遮蔽街头居住，向更高不稳定性的移动始终与更差HIV结局相关。永久住房患者的病毒抑制率显著高于无家可归者（校正OR=0.48，95%CI 0.32–0.72）。快速重新安置计划较标准住房援助加速了稳定住房获取并改善了病毒抑制。多项研究记录了住房不稳定与病毒学结局的剂量反应关系：不稳定性越高，结局越差。例如，住房不稳定程度越高，病毒抑制率越低，平均病毒载量越高；在不稳定住房中每增加10晚，病毒载量未受抑制的几率上升，近期监禁会进一步加剧这一效应。住房稳定性改善随时间推移可预测照护留存与病毒抑制。整合支持服务的住房干预显示出改善结局的效果：有效模式通常为低门槛、以客户为中心，结合住房支持与患者导航、个案管理与心理社会服务。住房优先（Housing First）模式优先考虑永久住房，不要求参与行为健康或就业项目，改善了照护参与与整体福祉，但病毒抑制结局可能存在差异。移动多学科项目（如HHOME模式）展示了针对复杂合并症人群的低保真度方法，增强了传统服务难以触及人群的照护连续性。针对无稳定住房PLWH的行为与心理社会干预同样增强HIV照护参与，例如“Undetectables”干预将病毒抑制率从39%提升至62%，尤其在非裔美国人与无家可归参与者中；健康赋能项目凸显了经历无家可归、抑郁或物质使用的年轻黑人HIV阳性MSM面临的挑战；客户导航计划桥接行为与物质使用系统，同时解决交通等结构性障碍，被证明可增加稳定住房（OR=23.5，p<0.001）与病毒抑制（OR=1.6，p<0.05）。COVID-19大流行加剧了现有住房相关差距：两项研究观察到无稳定住房PLWH的病毒抑制率下降，尽管照护留存大体稳定，凸显结构性脆弱性的不成比例影响；此前获得住房支持的PLWH在大流行期间实现病毒抑制的几率近乎两倍。这强调住房稳定性不仅是常规HIV照护的核心，也是系统性扰动期间的防护缓冲。低门槛、线下与社区为基础的干预——包括移动诊所、客户导航与整合服务提供——对维持公共卫生紧急情况下的病毒抑制至关重要。
交互流行病、交叉脆弱性与行为合并症：交互流行病框架定义为由社会不平等塑造的健康状况聚集与交互，为理解重叠脆弱性如何加剧HIV照护与病毒抑制障碍提供了视角。结构性种族主义、性别边缘化、经济不稳定与刑事司法卷入汇聚成相互关联的条件，加剧HIV不平等。处于种族、性别与刑事司法卷入交集的人群——如跨性别女性有色人种与年轻黑人MSM——实现病毒抑制面临尤其严峻的挑战，年轻跨性别女性若存在住房不稳定，可检测病毒载量的概率比其他青年高20%。共病——包括躯体、精神健康与物质使用障碍——常与住房不稳定、贫困与污名交织，形成病毒抑制的复合障碍。物质使用与精神健康障碍在无稳定住房PLWH中尤为普遍，与更低病毒抑制率持续相关；参与物质使用治疗可改善ART依从，但无家可归显著降低病毒抑制几率；阿片类药物使用、精神健康障碍与食品安全无保障进一步与住房不稳定交互，阻碍照护参与并限制病毒抑制。整合HIV治疗、行为健康与物质使用服务的照护模式显示出前景，但持续参与仍具挑战。低门槛多学科干预（如HHOME模式）与客户导航计划增强了照护连续性，触及复杂合并症人群。交叉脆弱性不止于住房与共病：经历社会孤立、极端贫困或独居的女性PLWH面临多重相互关联的照护留存与病毒抑制障碍，包括污名、社会支持缺乏与生存需求竞争；此外，对医疗系统的较低信任、持续污名、阴谋论信念与欠佳的健康素养也会阻碍黑人与拉丁裔PLWH的依从性。总之，HIV的交互流行病性质凸显了社会、结构与行为因素在塑造健康结局中的相互作用，有效干预必须通过整合的、创伤知情、性别响应与文化胜任的方法，缓解结构性不平等、支持行为健康并增强照护留存以实现病毒抑制。
讨论
本系统评价与定性综合考察了美国无家可归与HIV病毒载量抑制的关系，43项研究的一致证据表明，任意程度的住房不稳定——从频繁庇护所转移到慢性无家可归——均与病毒抑制几率降低相关，凸显住房作为HIV结局核心社会决定因素的地位，以及结构、社会与个体层面因素的交互流行病交互作用。
个体层面机制：社会生态学视角为理解PLWH无家可归的经历提供了框架，前文已述结构、社区层面决定因素与社区干预机会，个体特征（包括共病、社会支持与行为因素）既影响成为无家可归者的可能性，也影响持续无家可归的经历。扩大并调整针对复杂共病PLWH的资源，对实现国家HIV战略目标（包括将病毒抑制与照护留存提升至至少90%）至关重要，这些目标与“检测不到=不传播”（U=U）框架一致，且依赖于解决系统性障碍及破坏治疗成功的重叠行为、社会与结构挑战。针对黑人与拉丁裔PLWH及高贫困社区居民的病毒抑制干预，必须考虑影响照护参与的潜在社会与文化因素，包括较低的医疗系统信任、持续污名、阴谋论信念与有限健康素养，这些均可能导致ART依从不一致与病毒抑制降低。有效干预在与受影响社区协作开发时最为成功，应反映目标人群优先事项、偏好与生活经验，而非强加可能强化污名或脱离的外部规范。
本研究纳入了测量不稳定住房与无家可归的多项指标，但无论定义与指标如何，任何形式的住房不稳定均与病毒抑制几率降低显著相关——这一发现既出乎意料又意义深远：不稳定住房（如沙发客）的效应等同于字面意义上的无家可归（如无规律睡眠地点）。三方面因素或可解释受无稳定、规律与安全
