土耳其骨质疏松症管理中的专科差异：一项全国性横断面调查

《Archives of Osteoporosis》：Specialty-based differences in osteoporosis management in Türkiye: a national cross-sectional survey

　　

摘要 本研究揭示了土耳其骨质疏松症管理中显著的专科差异。物理医学与康复(PM&R)医师的认知水平最高，而骨科医师的认知水平最低。指南使用情况而非从业资历与更高的认知水平相关，这支持开展针对性教育及更广泛地实施骨折联络服务(FLS)。 目的 本研究旨在比较土耳其积极参与骨质疏松症管理的内科(IM)、物理医学与康复(PM&R)及骨科与创伤科医师对现行指南的依从性、临床方法及认知水平。 方法 共纳入447名来自土耳其各地的医师（122名内科医师、203名物理医学与康复医师及122名骨科医师）。采用问卷调查评估其诊断、治疗及随访策略。骨质疏松症认知评分计算基于指南的认知条目均值（克朗巴赫系数α=0.890）。数据分析采用卡方检验、Kruskal-Wallis检验及多变量线性回归分析。 结果 各专科间的认知评分存在显著差异（p<0.001）。中位数（四分位距）评分显示，物理医学与康复医师最高，为4.00(3.75–4.25)；其次为内科医师，3.50(3.00–4.00)；骨科医师最低，2.88(2.00–3.50)。在诊断评估、治疗前实验室检查、地舒单抗(Denosumab)选择、停药后治疗转换规划及随访策略方面，也观察到显著的专科间差异（所有p<0.05）。多变量回归分析显示，专科（B=0.782，p<0.001）和积极使用指南（B=0.344，p<0.001）是认知评分最强的独立预测因子，而从业年限和学术头衔无统计学意义。 结论 土耳其的骨质疏松症管理因专科而异。骨科与创伤科医师对指南指导的诊疗依从性较低，可能导致治疗缺口。因此，应优先开展面向指南的教育而非强调从业资历，并进一步推广多学科骨折联络服务(FLS)。

论文解读

骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏导致骨脆性增加的系统性骨骼疾病，低能量脆性骨折是其最严重的并发症，给患者及社会带来沉重的疾病负担。全球范围内，50岁以上人群中约三分之一的女性和五分之一的男性将经历骨质疏松性骨折；在土耳其，50岁以上人群骨质疏松症患病率约为25%，且髋部骨折数量预计在未来显著增长。尽管骨质疏松症管理需要涵盖骨折风险预测、高危患者识别、药物干预及二级预防的综合策略，但由于其诊疗过程涉及多个临床节点，往往呈现出多学科协作的特点。在土耳其的医疗体系中，患者通常无法直接就诊于骨质疏松亚专科门诊，初诊评估、治疗决策及转诊流程主要由内科(IM)、物理医学与康复(PM&R)以及骨科与创伤科这三个主要专科承担。然而，目前关于这些核心专科在诊疗实践中是否存在差异、对国际及国内指南的依从性如何，尚缺乏全国性的大规模比较数据。现有研究多局限于单一中心或特定科室，无法全面反映临床实践中的标准化程度及存在的教育需求。鉴于此，研究人员开展了一项全国性横断面调查，旨在比较上述三个专科在骨质疏松症管理中的临床路径、指南依从性及认知水平，以期揭示潜在的实践差距，为优化医疗体系提供依据。

为了开展此项研究，研究人员采用了描述性横断面在线调查设计。研究获得了西瓦斯詹尤里乌斯大学健康科学研究伦理委员会的批准，并遵循赫尔辛基宣言原则。研究对象涵盖了土耳其全国范围内的住院医师、专科医师及教职员工，最终纳入447名有效参与者，其中内科医师122名、物理医学与康复医师203名、骨科医师122名。调查问卷的设计参考了2025年土耳其内分泌与代谢学会指南、2024年英国国家骨质疏松指南组指南及2019年欧洲绝经后妇女骨质疏松诊疗指南，内容包含人口统计学特征、诊断评估、治疗偏好、随访策略及认知水平五个板块共36个问题。数据收集通过Google Forms平台进行，为期一个月，利用专业协会群组分发邀请链接，并启用了单次响应限制功能以减少重复填写。统计分析方面，研究人员使用了IBM SPSS Statistics 25.0软件，针对非正态分布的连续变量采用Kruskal-Wallis检验及Dunn事后检验，分类变量采用卡方检验。此外，研究构建了骨质疏松症认知评分作为因变量，该评分基于4个Likert量表问题的均值计算，内部一致性信度良好（克朗巴赫系数α=0.890），并通过多变量线性回归模型分析了影响认知评分的独立决定因素。

研究结果部分详细展示了各专科间的显著差异。

首先是人口统计学与职业特征。虽然各专科在学术职称分布上无显著差异，但在机构类型、月接诊量、指南知晓率及骨折联络服务(FLS)配备情况上存在显著不同。物理医学与康复医师的月接诊量更高，且对指南的知晓率和定期使用率最高（72%），而骨科医师仅为26.2%；同时，骨科医师所在机构中FLS的缺失率或不知晓率高达97.5%。

其次是诊断与评估环节。物理医学与康复医师在糖皮质激素使用超过3个月时申请双能X线吸收检测(DXA)的比例高达94.1%，而骨科仅为28.7%。在骨折后申请DXA检查方面，物理医学与康复医师占97.0%，显著高于内科的71.3%和骨科的70.5%。此外，物理医学与康复医师对骨折风险评估工具(FRAX)的使用率最高（75.4%），而骨科仅为11.5%；在常规筛查继发性病因、跌倒风险及椎体骨折方面，骨科医师的不筛查比例也显著高于其他两组。

在治疗程序与药物偏好方面，差异同样明显。治疗前常规实验室检查的执行率在内科和物理医学与康复科均接近100%，而骨科仅为44.3%。在肾功能监测、地舒单抗(Denosumab)的选择（特别是在肾小球滤过率GFR<30 mL/min的情况下）以及针对多发骨折患者的合成代谢治疗指征上，骨科医师的依从性均显著低于其他专科。值得注意的是，40.2%的骨科医师表示不使用地舒单抗。

在随访与监测策略上，物理医学与康复医师更倾向于使用骨密度T值进行随访（45.8% vs 骨科3.3%）。关于口服双膦酸盐的药物假期，92.1%的物理医学与康复医师会在3至5年后重新评估患者，而骨科医师的这一比例为50.0%。最显著的差距体现在地舒单抗停药后的序贯治疗规划上，物理医学与康复医师总是规划转换治疗的比例为80.3%，而骨科仅为12.3%。

在认知评分分析中，物理医学与康复医师的中位数评分最高（4.00），内科次之（3.50），骨科最低（2.88）。多变量线性回归分析证实，专科类型和积极使用指南是决定认知评分的最强独立预测因子（p<0.001），而从业年限和学术头衔并未显示出独立的预测作用。

讨论部分指出，该研究的主要发现在于土耳其骨质疏松症管理存在显著的专科异质性。物理医学与康复医师表现出最高的指南依从性，而骨科医师则更多聚焦于骨折本身的治疗，对骨质疏松症的长期药物管理及二级预防重视不足，这种“治疗缺口”可能与骨科医师较低的指南认知有关。研究人员强调，骨折风险评估工具(FRAX)和骨折联络服务(FLS)作为降低再骨折率的关键工具，在骨科领域的普及率极低，这是导致系统性管理失败的重要因素。此外，研究推翻了“资历越深、认知越高”的传统观念，证明积极的指南学习和专科培训背景才是提高诊疗水平的核心。这意味着未来的继续教育不应仅依赖经验积累，而应强制推行标准化的指南培训。

结论部分总结道，土耳其的骨质疏松症管理在不同专科间存在实质性差异。骨科与创伤科医师对指南指导的药物治疗依从性较低，这可能与其以骨折为中心的临床模式有关。为了弥补治疗缺口并应对日益增加的流行病学负担，必须在住院医师培训期间重构骨质疏松症教育并强调积极使用指南，同时有必要将骨折联络服务(FLS)积极地整合到医疗系统中。本论文发表于《Archives of Osteoporosis》。