《Obesity Surgery》：Multicomponent Online Intervention Improves Sarcopenia-Related Traits Following Long-Term Metabolic Bariatric Surgery: A Randomized Clinical Trial
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远程医疗在代谢减重术（MBS）后的随访中能够提供与面对面随访相当的效果，但关于晚期术后多组分在线干预的证据仍然有限。该研究旨在评估一项有监督的在线多组分项目对MBS术后2-7年成年人肌少症风险及相关组分的影响。在这项随机对照试验中，参与者被分配至多组分在线组（
远程医疗在代谢减重术（MBS）后的随访中能够提供与面对面随访相当的效果，但关于晚期术后多组分在线干预的证据仍然有限。该研究旨在评估一项有监督的在线多组分项目对MBS术后2-7年成年人肌少症风险及相关组分的影响。在这项随机对照试验中，参与者被分配至多组分在线组（n=79）或对照组（n=60）。干预措施包括通过同步小组会议和预录制视频提供的营养咨询，内容涵盖行为策略；以及包括有氧运动和抗阻训练在内的有监督运动训练。评估内容包括体成分、相位角（PhA）、握力、坐立试验、功能表现、静息能量消耗（REE）和生化分析。肌少症风险基于相位角进行评估。分析采用广义估计方程（意向性治疗，p<0.05）。经过12周后，与对照组（平均年龄40.6±8.1岁；BMI 29.2±5.0 kg/m2；术后3.9±1.6年）相比，多组分在线组（平均年龄40.1±7.5岁；BMI 29.6±5.1 kg/m2；术后3.9±1.7年）在相位角（β=0.15；95% CI: 0.02; 0.29; p=0.025）、握力/体重（β=0.03；95% CI: 0.001; 0.06; p=0.043）和坐立时间试验（β=-1.22；95% CI: -2.30; -0.14; p=0.027）方面均有改善。在生化结果方面，C反应蛋白（CRP）和HOMA-β水平降低，而血清肌酐和葡萄糖在临床参考范围内升高（p<0.05）。与对照组相比，干预组在12周后肌少症风险的可能性显著降低（OR=0.41；95% CI: 0.19; 0.87; p=0.020）。研究表明，有监督的在线多组分干预改善了MBS术后的肌肉力量并降低了肌少症风险，凸显了远程多组分策略作为长期减重护理中保存肌肉健康和预防肌少症的可行方法的潜力。
代谢减重术（MBS）是治疗严重肥胖最有效的方法，能够产生显著的体重减轻、降低全因死亡率、缓解相关医学问题，并改善功能能力和生活质量。然而，术后第二年左右经常出现一定程度的体重反弹，这一现象由代谢适应、饮食不当、体力活动缺乏以及随访护理不足等因素驱动。这些因素可能对体成分产生不利影响，因为术后体重增加往往表现为脂肪量的不成比例累积相对于瘦体重，从而促进肌少症性肥胖的发展并损害身体功能。该状况不仅恶化功能结局，还降低与瘦体重相关的能量消耗，可能危及长期体重控制。
鉴于肥胖的多因素性质，有效管理依赖于综合行为改变策略。面对面形式提供的多学科干预，整合营养、体力活动咨询和基于正念的策略，在体测量结局、进食行为、生活质量和心理健康方面比单一干预方法显示出更优的获益。COVID-19大流行加速了远程医疗的采用，扩大了远程医疗服务的可及性，降低了成本，并提高了患者满意度。由医疗专业人员指导的远程单一干预在MBS术后随访中已显示出与面对面护理相当的结果。然而，很少有研究调查晚期术后时期（该研究定义为术后2-7年）的在线多组分干预。既往研究主要集中于术后早期，此时期体重减轻在很大程度上不依赖于专业指导。因此，需要进一步研究来解决晚期术后时期（MBS术后≥2年）的问题，此时体重反弹和肌少症变得更加普遍。这些发现共同表明，将远程医疗的可及性与多学科、多组分护理的已确立获益相结合，可能代表一种合乎逻辑且有前景的长期术后管理策略。
该研究旨在评估多组分在线干预项目对MBS术后晚期肌少症风险及相关健康组分的影响。研究人员假设该干预将降低肌少症风险，并改善与对照条件相比的代谢结局。
该研究为两臂、平行组随机对照试验，采用1:1分配比例，在巴西利亚大学实验室进行，已在巴西临床试验注册处前瞻性注册。由于后勤限制，研究分三批进行招募，以确保在线运动期间的高质量监督和适当的教练与参与者比例。随机化在每个批次中独立进行，尽管未实施正式的分配隐藏，但采用了严格的 chronological 程序以最小化选择偏倚。多组分在线组接受12周的在线营养咨询和有监督运动，对照组则被纳入等待名单，在研究完成后再接受相同项目。
该研究的样本来自术后2-7年的Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）或袖状胃切除术成年患者，通过诊所/医院海报和社交媒体招募。排除标准包括近三个月内有规律运动或外部营养咨询、失代偿性慢性疾病、限制运动的情况、妊娠或哺乳、精神障碍或精神药物使用、减重药物使用、截肢以及缺乏移动设备或计算机访问。
干预措施包括营养咨询和有监督的运动训练两部分。营养咨询采用基于行为学方法的小组模式，依据巴西心脏保护性饮食方案，参与者每周参加60分钟同步在线小组会议，并通过移动消息应用程序接收13个预录制视频（约20分钟），内容包含实践活动。同步会议中，参与者分享个人经验并讨论研究期间布置的实践任务。运动项目每周在非连续日进行三次，每次约60分钟，由合格的体育教育专业人员实时在线监督。方案依据美国运动医学学会（ACSM）肥胖个体指南设计和调整，侧重于心肺适能和肌肉力量，采用居家活动形式。每次训练包括热身、有氧运动、抗阻训练（使用自重、哑铃和椅子）以及整理活动。训练负荷通过OMNI-抗阻运动量表（OMNI-RES）监测并逐步递增。
评估在基线（随机化时）和12周后面对面进行。体成分和人体测量评估使用多频生物电阻抗分析仪（InBody720
?）进行，测量参数包括体重、去脂体重（FFM）、骨骼肌量（SMM）、脂肪量、体脂百分比和相位角（PhA）。BMI根据体重和身高计算。肌少症风险基于PhA进行评估，采用PhA<5.25°作为筛查切点。肌肉力量评估包括上肢握力（HGS）测试和下肢五次重复坐立试验（STS_5r）。功能表现参数采用计时起立行走测试（TUG）和10米步行测试（10MWT）评估。静息能量消耗（REE）通过开放式间接测热法（Vmax 29
?）测量，采用Weir方程计算。生化分析包括空腹血糖、胰岛素、糖化血红蛋白（HbA
1c）、血脂谱、C反应蛋白、血清肌酐等，并计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和β细胞功能指数（HOMA-β）。24小时尿肌酐排泄量（CER）和肌酐身高指数（%CHI）用于评估肌肉量消耗。体力活动水平通过24小时体力活动回顾（R24hPA）评估，膳食摄入通过两次非连续24小时膳食回顾调查评估。
统计分析采用改良意向性治疗分析，包括所有至少有一次随机化后测量数据的随机化参与者，考察组别与时间的交互效应。使用广义估计方程（GEE）分析干预效应，定量变量采用非结构化工作相关矩阵和稳健估计协方差矩阵，分类变量采用可交换工作相关矩阵和稳健估计协方差矩阵。模型调整基线值，多重比较采用Bonferroni事后检验，显著性水平设定为p<0.05。
研究结果部分，随机化在20个月的数据收集期间分三批进行。在139名入组者中，60名完成完整研究方案。完成者与退出者在人口学或临床特征上无显著差异。基线特征在两组间相似，大多数参与者为女性（约90%），接受了RYGB手术（>90%），平均年龄40岁，平均BMI约30 kg/m2。尽管参与者实现了显著的 excess weight loss 和 total weight loss，但超过半数经历了体重反弹（61%）。平均代谢当量（MET）-小时/天值表明体力活动水平 inactive，平均 usual energy 和 protein intake（约23 kcal/kg/天和约1.1 g/kg/天）在两组间相似。Energy 或 protein intake 在干预期间无显著变化。
在多组分在线组内，在线运动训练的平均出勤率为57.5%，营养咨询为76.8%，两项干预合计为62.6%。教育年限与总研究出勤率（%）呈正相关（r=0.231, p=0.047），年龄与总出勤率（%）呈正相关（r=0.379, p=0.001）。
生化参数在基线和干预后均在正常范围内，基线时组间无差异。干预后组间比较显示，与对照组相比，多组分在线组的平均血糖水平显著更高（β=3.41；95% CI: 0.29; 6.53, p=0.032），平均C反应蛋白水平更低（β=-5.09；95% CI: -9.30; -0.89, p=0.018），平均肌酐水平更高（β=0.03；95% CI: 0.001; 0.06, p=0.049），平均HOMA-β值更低（β=-60.46；95% CI: -112.4; -8.48, p=0.023）。
在体成分、肌肉力量、功能表现和静息能量消耗方面，干预后组间比较显示，与对照组相比，多组分在线组的平均PhA显著更高（β=0.15；95% CI: 0.02; 0.29, p=0.025），平均握力/体重更高（β=0.03；95% CI: 0.001; 0.06, p=0.043），完成STS_5r试验的平均时间更短（β=-1.22；95% CI: -2.30; -0.14, p=0.027）。
在肌少症风险和肥胖分类方面，基线时干预组的肌少症风险患病率高于对照组。对照组在12周研究期间肌少症风险无组内变化，但多组分在线组显示肌少症风险边缘显著降低（p=0.084）。12周后，与对照组相比，干预组肌少症风险的可能性更低（OR=0.41；95% CI: 0.19; 0.87, p=0.020）。肥胖分类 odds 在研究后组间或组内均无差异。
讨论部分，该临床试验结果证明了远程、多组分策略的临床效用，该策略整合了营养咨询、行为技术和有监督运动，在MBS晚期术后时期由医疗专业人员监测。主要发现表明，该干预有效改善了肌少症相关特征，凸显了其在保存该人群肌肉健康方面的潜力。这些发现共同支持了多学科、专业指导策略对于解决术后并发症重要性的认识，并证明在线 delivery 可作为传统面对面干预的可行且可扩展的替代方案。
该研究在晚期术后时期实施了多组分在线干预，解决了面对面护理的交通和时间限制等障碍。干预结合了饮食改善和有监督的在线运动，有效增加了力量并降低了肌少症风险，且独立于BMI或肥胖分类的变化，表明获益超出了体成分范畴。超过半数的参与者在入组前经历了体重反弹，这是术后第二年后常见的现象。基线时，参与者未参与结构化的营养监测或体力活动项目，这些因素可能促成了体重增加，并可能增加肌少症及相关健康并发症的风险。值得注意的是，干预期间多组分在线组的体重保持稳定，表明该项目有效阻止了进一步的体重增加。
在多组分在线组内，每周在线营养咨询课程的出勤率高于每周三次的运动课程，可能由于较低频率便于参与。总体依从性根据常用≥70%阈值判断为次优，62.6%的出勤率可能更接近真实世界条件下的 engagement 模式。重要的是，即使依从性次优，干预仍与力量改善和肌少症风险降低相关，表明该项目即使在 attendance 不理想的情况下仍可能提供有意义的获益。较高的依从性与年龄较大和教育水平较高相关，这与先前发现一致，可能反映了对健康益处的更好理解和更多参与时间。
关于肌肉力量的发现与先前使用类似运动方案的研究一致。Baillot等在线上干预待手术女性中，Lamarca等在晚期术后患者中实施面对面方案，均报告了肌肉力量的显著改善。肌肉力量增加与肥胖个体日常活动表现更好相关，并可能降低跌倒风险。这些获益在MBS晚期术后时期尤为重要，该时期常出现体重反弹和随之而来的功能下降。干预组观察到的显著力量增加，特别是在既往未经训练的个体中，与训练最初2-3个月内通常见到的改善一致，主要归因于神经机制，如运动单位募集增强和神经肌肉激活改善。
鉴于观察到的肌肉力量改善，保存肌肉量仍具有临床相关性，特别由于术后第一年内FFM和骨骼肌丢失的风险，这促进肌少症及其相关不良结局。通过生物电阻抗分析（BIA）的PhA常规监测可提供肌肉质量和肌少症风险的洞察，因为较低的PhA值与减少的肌肉量和功能相关。尽管PhA作为肌少症筛查工具的认可日益增加，但 cut-off points 的建立和标准化仍需进一步的 across diverse populations 的多中心研究，包括MBS术后个体。多组分在线组观察到的肌少症风险降低凸显了在线多组分策略减轻肌肉量下降和改善力量结局的潜力。
FFM是REE的主要决定因素，主要由于代谢活跃器官，其次是SMM。该研究未发现显著的REE变化，可能因为干预持续时间或强度不足以产生组间FFM或SMM的可测量差异， unlike longer training protocols reported elsewhere。
尽管多组分在线组的空腹血糖较高，但这一增加轻微且仍在正常临床范围内。在MBS晚期术后时期，胰腺可能处于极端代谢适应或功能耗竭状态，这解释了基线时低于参考值的HOMA-β值。抗阻运动通过GLUT4转位增强胰岛素敏感性和肌肉葡萄糖摄取效率，从而降低对胰腺β细胞的分泌需求（胰岛素节约效应），导致HOMA-β进一步下降。在此背景下，空腹血糖的轻微增加，加之稳定的HbA
1c水平，反映了新的血糖稳态 set point 的实现，由改善的外周效率而非代偿性高胰岛素血症维持。
一致地，运动已被证明可降低全身炎症，如C反应蛋白水平降低所示，干预组研究后亦可观察到。运动还可能增加血清肌酐而不影响肾功能。
该研究的优势包括训练专业人员的密切监督和灵活的时间安排以增强依从性，还为长期术后减重人群中 data remain scarce 的在线多组分干预提供了宝贵证据。然而，发生了较高的退出率（约57%），两组的主要障碍是个人或家庭问题和 time constraints，其次是健康问题和对项目失去兴趣。这种 attrition 凸显了在该人群中维持 intensive lifestyle interventions engagement 的显著挑战。次优依从性在生活方式为基础的临床试验和真实世界设置中常见，可能限制发现的普遍性，尤其考虑到 predominantly female, single-center sample。高退出率和次优依从性可能影响结果的幅度。此外，体重反弹是基于参与者报告的最低体重 retrospectively 评估的，存在回忆偏倚。尽管考虑了手术时间，但其与体重反弹的高度共线性限制了作为独立协变量纳入分析。未来实施该干预可能受益于旨在改善依从性的策略，如更大的时间安排灵活性、增强的行为支持和额外的 engagement 策略。尽管如此，意向性治疗分析的应用保留了初始随机化并最小化了来自差异退出组的偏倚，防止了对治疗效果的高估。此外，缺乏现场、有监督的面对面干预组限制了在线与面对面运动项目的直接比较，缺乏低强度和异步在线对照也限制了对干预强度和 delivery format 的推断。未来研究需要比较不同干预方法并改善 external validity。
研究结论部分：该研究表明，12周有监督的在线多组分干预，整合营养咨询和结构化运动，改善了MBS术后晚期个体的肌肉力量、PhA、β细胞功能，并降低了C反应蛋白水平和肌少症风险。重要的是，这些获益独立于体重或总能量消耗的变化发生，凸显了评估更广泛生理参数而非仅体重的额外的重要性。仅关注体重可能阻碍患者认识其他对长期健康至关重要的积极代谢和行为适应。此类适应可作为更大治疗依从性的驱动因素，并促进主要目标的实现。鉴于通过行为干预减重可能需要更长时间，认识这些中间获益对于维持动机和 engagement 至关重要。因此，这些发现证明，有监督的远程多组分干预是改善长期减重护理中肌肉健康和减轻肌少症风险的可行有效策略。然而，需要延长研究时间和更大依从性来确认这些发现并探索对代谢健康和生活质量的长期影响。
