《Obesity Surgery》：Perceived Barriers and Facilitators to Physical Activity in Patients Undergoing Bariatric Surgery: A Systematic Review of Qualitative Studies
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肥胖人群在接受生活方式干预时会受到各类障碍因素的影响。本系统评价从接受代谢减重手术（metabolic bariatric surgery, MBS）患者的视角出发，对身体活动（physical activity, PA）相关的障碍与促进因素进行了探究。研究人
肥胖人群在接受生活方式干预时会受到各类障碍因素的影响。本系统评价从接受代谢减重手术（metabolic bariatric surgery, MBS）患者的视角出发，对身体活动（physical activity, PA）相关的障碍与促进因素进行了探究。研究人员在4个数据库中开展文献检索，纳入截至2025年7月31日发表的研究，最终16项研究符合纳入标准。研究共提炼出4个核心主题单元：内部心理、内部生理、外部社会及外部环境四类因素。其中，内部生理障碍的报告率最高（14项研究），疼痛与功能受限是最主要的生理障碍表现；在促进因素方面，内部心理因素占主导地位，在11项研究中被提及，行为策略与身体活动的正向关联是最常出现的心理促进要素。总体而言，研究结果凸显了该人群中影响身体活动参与的身体与社会心理决定因素，支持采用多层次干预策略以提升其身体活动参与度。
引言
肥胖已被世界卫生组织、肥胖医学协会及美国医学会等主要卫生机构认定为一种慢性、复发性、多因素疾病。1990年至2022年间，全球18岁及以上成人肥胖患病率从7%翻倍至16%。代谢减重手术是目前治疗中重度肥胖及相关代谢疾病最有效的手段，1991年后发表的多项长期研究一致表明，与非手术方式相比，手术治疗在体重减轻方面效果更显著。身体活动与运动训练是代谢减重手术患者综合照护的核心组成部分，应纳入术前与术后全程管理方案。然而，维持长期体重减轻的关键因素是持续的身体活动参与，这对代谢减重手术患者而言往往面临挑战——肌肉骨骼问题与合并慢性病会限制运动耐受性与依从性。现有文献显示，多数患者在术后仍缺乏足够的身体活动，且术前候选人群中也普遍存在身体活动障碍的报告。为确保身体活动能有效融入患者日常生活，医护人员与患者需共同应对影响身体活动水平的多因素决定因素。既往研究指出，自律不足、时间限制是肥胖人群身体活动的主要障碍，而社会支持与改善动机则是重要的促进因素；同时性别差异、环境安全感知等因素提示干预需个体化。理解这些决定因素对于开发生物心理社会导向的干预方案至关重要，能够帮助肥胖人群克服对疼痛的恐惧、社会污名化等内化障碍。尽管已有单项研究探讨了代谢减重手术候选者及术后患者的身体活动障碍与促进因素，但现有文献缺乏系统性整合，限制了研究结果的推广与跨临床场景应用。鉴于许多决定因素具有主观性、情境依赖性且嵌入个体生活体验中，定量研究难以全面捕捉，定性研究则可通过深入解析个体对身体活动障碍与促进因素的感知与应对过程，为定制化干预开发提供支持。因此，本系统评价旨在整合探讨代谢减重手术患者身体活动障碍与促进因素的定性研究证据，并对其发现进行系统合成。
方法
本研究严格遵循PRISMA 2020指南开展，研究方案已在PROSPERO注册（注册号：CRD42024439572）。纳入标准为：探讨拟行或已行代谢减重手术个体身体活动参与影响因素的定性研究，不设年龄与性别限制；排除病例报告、定量研究、非同行评审出版物、非英文文献、摘要及会议论文集。纳入与排除标准的完整清单见补充材料表S1，检索时限设定为截至2025年7月31日。研究中身体活动的定义采用Caspersen等提出的概念，即骨骼肌收缩引起的伴随能量消耗的任何躯体运动；障碍定义为阻碍沟通或进展的环境或障碍，促进因素定义为推动某事发生的人或因素，分别参照牛津词典释义界定。
文献检索在PubMed、Web of Science、EBSCO与Scopus四个数据库开展，检索式由代谢减重手术、障碍与促进因素、身体活动与运动相关预设关键词推导而成，并经预检索优化。检索式包含自由词、通配符、布尔运算符及各数据库专用MeSH词组合，各数据库具体检索式见补充材料表S2，最终检索执行时间为2025年8月26日。所有检索结果导入Rayyan工具去重后，依次开展三轮筛选：首先基于标题初筛，随后评估摘要，最后对全文进行资格审核。每轮筛选均由两名研究人员独立完成并交叉核对，意见分歧时通过讨论达成共识，无法达成一致的由第三位研究者裁定。
纳入研究的质量评估采用Cochrane推荐用于定性研究系统评价的CASP定性研究检查表，若研究获得“是”的评价少于8项，则判定为质量不足予以排除。数据提取、分析与合成采用Thomas与Harden提出的主题合成法，分为多个阶段：首先由研究人员反复阅读16篇纳入文献以熟悉内容、识别异同；随后进入数据提取阶段，从研究结果与讨论部分系统提取相关定性数据并整理至提取表，若原始研究已完成编码或定义了主题则直接纳入，否则采用归纳法对相关文本段落进行描述性编码，编码过程不设预设类别以保证原始数据真实性。数据提取与编码由两名研究人员独立完成并交叉核对，分歧通过讨论解决。初始编码随后被归纳为描述性主题、分析性子主题、分析性主题及主题单元，结合整个数据集进行批判性审查，剔除冗余编码与子主题，最终由两名研究人员就编码方案、主题单元、主题及子主题达成一致。
结果
研究采用PRISMA 2020流程图记录文献筛选决策过程。初步符合纳入标准的研究共17项，其中1项因质量不足被排除，最终16项研究进入分析，总样本量为621人。性别分布上女性占89%（n=550），男性占11%（n=71）；单个研究的中位样本量为14.5例，范围为6至366例。多数研究仅收集术后数据，研究特征详见表1。
16项研究中全部探讨了障碍，13项识别了促进因素，可划分为内部与外部两大类（见图2）。通过主题合成，所有障碍与促进因素被归纳为4个主题单元、分析性主题与分析性子主题。表2展示了各研究中障碍与促进因素的主题单元分布，下文将按主题单元分别阐述。
障碍
报告率最高的障碍为内部障碍——生理障碍（14项研究）与心理障碍（13项研究），社会障碍见于11项研究，环境障碍报告最少。内部生理障碍中最常被提及的分析性主题为“生理限制”（13项研究），具体包括疲劳与精力不足、疼痛、体能下降、活动受限与健康问题；“手术相关术后问题”见于7项研究，最常见的是多余皮肤相关问题。内部心理障碍中最突出的分析性主题为“时间障碍”；“动机”“自我呈现与心理问题”各见于8项研究；“对身体活动的负面认知”“优先级与竞争性责任”各见于7项研究；行为层面的障碍主要包括休闲活动偏好差异与组织能力不足。外部社会障碍中，“社会环境”主题见于10项研究，最主要的障碍是社会支持不足；经济资源相关的障碍报告较少。外部环境障碍中，“环境层面”主题见于9项研究，常见表现为专业运动设施或设备可及性有限；天气与气候相关障碍见于4项研究。
促进因素
13项研究报告了促进因素，所有报告均提及内部促进因素，仅9项提及外部促进因素。仅2项研究同时识别出心理、生理、社会、环境四类促进因素。主导性促进因素主题为心理促进因素，生理促进因素见于10项研究，社会促进因素见于9项研究，环境促进因素报告极少。内部心理促进因素包含4个分析性主题：“身体活动正向关联”主要涉及情绪改善等积极体验；“行为策略”涵盖时间管理与规划能力提升；“自信心”与“看到成效”也是核心促进要素。内部生理促进因素可分为“体重与身体意象”“健康与生理功能”两个主题，体重减轻既可作为未来目标（运动带来的减重或体重维持），也可作为术后已实现的结果从而促进后续身体活动参与。外部社会促进因素包含“社会影响”“经济层面”两个主题，社会支持是最主要的促进因素，群体运动可提升身体活动动机，经济层面促进因素仅见于2项研究。外部环境促进因素仅在2项研究中被提及，包括适宜设施或设备的可及性、健康信息与运动相关知识的可获得性。
讨论
本系统评价通过对16项定性研究的主题合成，识别出代谢减重手术患者身体活动的4类核心决定因素：内部心理、内部生理、外部社会与外部环境，该分类与针对普通人群及肥胖人群的现有系统评价结论一致，均强调了个体与环境决定因素的相互作用。需注意，定性数据反映的是患者的主观生活体验，各类因素的出现频率体现的是其在患者叙述中的显著性，而非可量化的效应值。同时，纳入研究多以女性参与者为主且聚焦术后阶段，因此识别出的障碍与促进因素可能更多反映女性身体活动体验及术后感知特征。
患者叙述中内部因素的主导性
研究发现，内部障碍（尤其是疼痛、疲劳等生理限制，以及低动机、时间约束等心理因素）在叙述中被提及的频率显著高于外部障碍，这与既往肥胖人群研究结果一致。代谢减重手术患者的心理障碍常源于长期肥胖经历、反复的减重失败史及慢性污名暴露，导致自信心低下、负面身体意象及公共场合运动的羞耻感；压力或创伤引发的情绪性进食等适应不良应对模式也会进一步塑造其对身体活动的态度。此外，部分患者认为只有达到特定强度或持续时间的身体活动才有价值，这种认知会导致其在无法达标时放弃活动。促进因素的叙述则更集中体现内在驱动特征：术后不同阶段动机类型存在差异，短期内快速减重与可见的身体变化等外部动机起主要启动作用，但长期依从依赖于内在动机的逐步发展，如力量提升、耐力改善等掌握感体验会促进内在动机形成，使患者从身体活动中获得满足感与愉悦感，而非仅将其视为减重工具。内部心理与生理决定因素的突出也可能与研究的方法学取向有关，深度访谈与焦点小组本质上旨在生成个体对体验的主观理解与阐释。
社会因素的矛盾角色
外部决定因素的作用复杂且矛盾：社会支持存在时是重要促进因素，缺失时则构成主要障碍，家庭与治疗环境的支持、社交互动与共同参与身体活动的机会是关键促进要素，这与普通人群研究结论一致。研究显示，支持不仅是被动在场，更需要家人朋友的主动参与（如共同运动、分担日常责任）；但善意的过度干预也可能被感知为侵入性监督或“唠叨”，引发抵触情绪。此外，运动环境中的污名化也是重要障碍，肥胖人群常感到商业健身房是非包容空间，自身被标记为“异类”“笨拙”“被注视”，工作人员也缺乏关注；对部分患者而言，健身房会员费与运动装备还构成显著经济负担。
环境障碍与环境促进因素的不对称
值得注意的是，环境障碍在分析文献中被广泛记录（9/15），但环境促进因素仅见于2项研究。这可能反映了真实的环境限制，也可能体现了患者更倾向于感知障碍而非促进因素；同时定性方法学倾向聚焦个体内在视角，也可能限制了环境促进因素的识别。
时间动态变化
尽管纳入研究以术后为主，但仍可观察到障碍感知的动态变化：术前，与超重直接相关的生理障碍（疼痛、呼吸困难、笨拙感、普遍疲劳）占主导，患者常将身体视为运动障碍，认为减重是参与身体活动的前提；术后则发生显著转变，随着体重快速下降，生理障碍减轻，运动耐受性提升成为关键促进因素，但同时出现新的手术特异性障碍（如多余皮肤），既物理性地限制活动，又成为身体不满与羞耻的新来源。此外，术后患者的优先级认知发生转变，将自身需求与健康置于首位。长期来看，初期热情可能消退，体重平台期或复胖带来的失望可能导致失败感，进而引发久坐行为复发。
启示与未来方向
将身体活动有效融入代谢减重手术患者生活需采用多维度的生物心理社会干预路径：干预应包含行为策略、动机性访谈、针对适应不良思维模式的认知行为技术及适应性应对技能培养；使用标准化问卷监测患者身体活动障碍与促进因素可实现更一致的评估；团体活动与家庭教育可强化社会支持，但需培训家属提供建设性鼓励而非控制性干预；提供减少不适感、促进掌握感的活动（如水疗运动）可提升长期依从性；改善专业身体活动项目的可及性（包括远程医疗与线上形式）也至关重要。专业支持需个性化、连续性并与治疗阶段匹配：术前准备应重点解决心理障碍、建立现实预期；术后早期需结合身体限制教育、身体变化管理及初期成功强化，巩固外部驱动动机；长期干预则需聚焦复发预防与内在动机培养，通过强调积极运动体验与健康获益，推动从外部驱动向可持续的内在驱动身体活动参与转变。未来研究需更多关注男性人群与术前阶段，普通肥胖人群研究显示男女感知障碍存在差异（男性更多报告生理限制，女性更多识别社会心理障碍），提示需开发性别敏感型干预；还需开展多年纵向研究追踪身体活动决定因素的演变规律，明确动机、障碍与促进因素的动态变化机制。
优势与局限性
本研究首次系统合成了代谢减重手术患者身体活动障碍与促进因素的定性研究证据，为目标化临床建议制定奠定了基础。概念层面的核心优势在于捕捉了嵌入生活体验的主观、情境依赖性决定因素，弥补了标准化定量方法的不足；另一优势是纳入研究的地理与文化多样性，覆盖欧洲、北美、澳洲及亚洲的不同环境与医疗体系，有助于识别跨情境的共性模式，提升研究结果的推广参考价值。局限性主要来自原始文献的特征：样本性别失衡显著，尽管符合代谢减重手术人群的流行病学特征，但可能强化了女性体验相关的障碍与促进因素，限制了结果向男性患者的推广；时间偏倚明显，绝大多数研究聚焦术后阶段，仅2项涉及术前数据，因此识别的因素更多反映术后恢复、快速减重与身体适应体验，而非术前预期或长期轨迹，缺乏纵向定性研究也限制了对多年动态演变的理解；纳入研究的方法学异质性既是优势也是局限，部分研究采用纯粹归纳编码，部分结合归纳-演绎策略，还有研究应用扎根理论或现象学等特定解释框架，使得部分原始发现已受特定理论视角影响，本综述的主题单元是参与者叙述与不同分析框架解释的混合产物；主题合成方法本身也存在一定局限，尽管归纳法生成了分析性高层主题，但跨异质性研究的定性数据聚合需要一定程度的抽象，可能掩盖单个研究中的情境特异性细节；此外，仅纳入英文文献、同行评审出版物与定性研究的限定也可能引入语言与发表偏倚，遗漏相关跨文化数据。
结论
本系统评价明确了代谢减重手术候选者与术后患者身体活动的核心决定因素，将16项研究的发现合成为4个核心主题单元：内部心理、内部生理、外部社会与外部环境。内部生理障碍（尤其是疼痛与功能受限）是报告率最高的障碍，而内部心理因素（包括行为策略与身体活动正向关联）是主要的促进因素。研究结果再次印证了生理与社会心理要素在身体活动适应中的核心作用，凸显了整合个体化与社会支持的干预方案的必要性。本研究首次系统合成了代谢减重手术人群身体活动的障碍与促进因素证据，为开发目标化临床建议提供了基础。
