单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术中胃右动脉结扎的生理学影响：一项前瞻性随机探索性研究

《Obesity Surgery》：Physiological Impact of Right Gastric Artery Ligation During SADI-S: A Prospective Randomized Exploratory Study

　　

摘要 单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术（Single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy, SADI-S）作为一种简化版胆胰分流并十二指肠转位术（Biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPD/DS），仍具较高技术难度。胃右动脉（Right gastric artery, RGA）结扎可能有助于十二指肠游离并降低吻合口张力，但其对吻合口灌注及迷走神经纤维的潜在影响尚存争议。本研究旨在评估RGA结扎的安全性与生理效应，包括其对迷走功能的潜在影响，并以胰腺多肽（Pancreatic polypeptide, PP）为间接标志物，同时分析胃排空与胆囊排空变化。研究为单中心前瞻性双盲随机探索试验，纳入接受SADI-S的患者，随机分为RGA结扎组（n=10）与非结扎组（n=9）。所有参与者术前及术后12个月接受临床评估、液态混合餐耐受试验（Mixed-meal tolerance test, MMTT）以检测葡萄糖与PP动态变化、胃排空闪烁扫描及肝胆闪烁扫描。结果显示，两组术后发病率与死亡率无显著差异；术后两组在MMTT期间倾倒综合征样症状发生率相似，PP分泌均下降，且倾倒症状与PP水平无相关性。胃排空与肝胆闪烁扫描结果在术前及术后各时间点均无显著组间差异，亦未观察到胆汁反流症状。研究结论认为，在本队列限制条件下，RGA结扎未引起显著的不良临床或生理效应，但因样本量较小，统计效力有限，尚不能排除具有临床意义的差异，结果应视为探索性，需在更大规模研究中验证。

研究背景方面，代谢减重手术（Metabolic bariatric surgery, MBS）在治疗Ⅲ级及以上肥胖患者中具有重要地位，但手术难度大且患者合并症多，风险较高。SADI-S作为BPD/DS的简化版本，已在多个中心应用，其优势在于减少吻合口数量，但仍面临十二指肠游离困难及吻合口张力过高的问题。RGA结扎被认为可改善十二指肠暴露并降低吻合口张力，但存在可能影响吻合口血供及迷走神经分布的担忧，尤其是与幽门功能障碍相关的胃排空延迟及胆汁反流风险尚未明确。此外，目前尚无随机对照试验评估RGA结扎对迷走神经功能及胃肠道动力的影响，因此有必要开展前瞻性生理学研究以验证其安全性。

研究人员在单中心开展了前瞻性双盲随机试验，纳入19例接受SADI-S的患者，随机分配至RGA结扎组（n=10）或非结扎组（n=9）。主要技术方法包括：采用计算机生成的随机序列进行分组，实施标准化液态混合餐耐受试验（MMTT）检测血糖与PP分泌动态，结合胃排空闪烁扫描（Gastric emptying scintigraphy, GES）和肝胆闪烁扫描（Hepatobiliary scintigraphy, HIDA）分别在术前及术后12个月评估胃与胆囊排空功能；PP水平采用酶联免疫吸附测定（ELISA）定量，数据通过线性混合效应模型分析重复测量指标。

研究结果如下：

胃排空与肝胆闪烁扫描

术前两组GES参数无显著差异。术后两组1小时胃潴留率明显下降，2小时接近0%，较术前4小时显著加快，组间无差异。HIDA显示术前胆囊射血分数（Gallbladder ejection fraction, GBEF）正常，术后GBEF有所下降，但组间变化幅度无统计学差异。

MMTT期间的临床反应

术后12个月MMTT期间，两组分别有3例和2例出现倾倒综合征样症状，发生率与症状严重程度无组间差异。收缩压、舒张压、心率及血糖波动在各时间点均相似。

PP检测结果

术前PP水平组间无差异。术后12个月，两组PP在MMTT中的总体升高幅度均显著低于术前，但组间差异不显著；早期（0–30分钟）PP反应变化比例亦无组间差异，且PP反应与倾倒症状无相关性。

安全性

两组术后早期与晚期并发症发生率相似，无死亡病例。手术时间、住院时间及中转开腹率无显著差异。个别并发症包括一例怀疑内疝的再手术及一例小肠缺血急诊手术，均与RGA结扎无明确关联。随访期间未观察到胆汁反流症状。

讨论部分指出，RGA结扎后侧支循环可通过胃左动脉维持胃血供，本研究中未发生因血供不足导致的吻合口缺血或坏死。SADI-S术后胃排空加速主要由袖状胃切除（Sleeve gastrectomy, SG）本身决定，RGA结扎未进一步改变此效应。PP分泌下降提示术后可能存在一定程度迷走神经传出功能受损，但RGA结扎并未加重该现象。此外，SADI-S的解剖重建改变了肠道激素分泌模式，可能独立于RGA结扎影响胃排空与PP水平。研究局限性包括样本量小、随访时间短、PP作为迷走功能标志物的间接性及液态餐与实际饮食的差异。

结论部分总结认为，在该前瞻性随机试验中，RGA结扎未导致显著的临床或生理不良影响，但因样本量限制，尚不能排除罕见但有临床意义的差异，结果应视为探索性，需要在更大规模研究中进一步验证。此项工作发表于《Obesity Surgery》，为SADI-S术中RGA结扎的安全性提供了初步生理依据。