综述：经尿道内镜治疗良性前列腺增生后继发病医源性尿道狭窄的现代治疗方案有效性：一项全面综述

《World Journal of Urology》：Effectiveness of contemporary treatments for iatrogenic urethral strictures following endoscopic management of benign prostatic hyperplasia: a comprehensive review

　　

目的：医源性尿道狭窄是良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）经尿道内镜手术治疗后的重要并发症，可导致显著发病率及生活质量下降。尽管内镜技术不断进步，但手术时间延长与大口径器械相关的尿道创伤风险仍备受关注。继发于手术的尿道狭窄最优管理方案尚存争议，且缺乏比较内镜治疗与开放重建方案的高质量证据。本系统综述旨在评估BPH内镜治疗后医源性尿道狭窄现代治疗方案的有效性与安全性。 材料与方法：本研究严格遵循PRISMA指南开展，并在PROSPERO平台注册（注册号CRD42024604611）。检索数据库涵盖MEDLINE、Embase及Cochrane Library，时间跨度为2000年至2025年6月。纳入标准为报告BPH术后尿道狭窄内镜或开放手术治疗结局的研究。数据提取聚焦于患者基线特征、狭窄特征、治疗方式、成功率、并发症及随访时间。因研究异质性较高，未进行Meta分析。 结果：共纳入11项研究，总计610例患者。其中443例（73%）为首次接受尿道狭窄治疗，167例（27%）为复发疾病。球部与膜部尿道是最常受累部位。58例（9%）患者接受内镜治疗，552例（91%）接受开放重建手术。内镜与开放治疗的整体复发率分别为8%与10%，但两组随访时间差异显著：内镜组随访时间为12~24个月，开放重建组随访时间最长可达54个月。并发症总体发生率较低：内镜治疗未报告围手术期或功能性并发症；开放手术中尿失禁是最常见的并发症，腹侧补片尿道成形术（ventral onlay graft urethroplasty）后发生率为4%，括约肌内球部-前列腺吻合术（intrasphincteric bulbo-prostatic anastomosis）后可达15%；皮瓣相关并发症罕见。 结论：BPH经尿道术后尿道狭窄的管理仍具挑战性。内镜治疗短期结局可接受且并发症少，开放重建手术则能提供更持久的长期疗效，代价是相对更高但仍可接受的功能性并发症风险。治疗方案应基于狭窄特征、患者因素及外科医师经验个体化制定。亟需开展前瞻性、多中心研究，采用标准化结局报告与更长随访时间，以优化这一复杂疾病的诊疗路径。

引言

良性前列腺增生（BPH）是老年男性常见疾病，可导致下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）并损害生活质量与整体健康。近几十年来，BPH相关LUTS发病率持续上升：年龄标准化BPH患病率达2480/10万（1940~3090/10万）。当保守药物治疗不足以缓解LUTS时，推荐行BPH手术干预，经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate, TURP）与剜除术是依据腺体大小选择的标准方案。尽管BPH手术技术与器械近年取得进展，但并未必然降低医源性尿道狭窄形成等并发症的风险。内镜手术常伴随较长的手术时间与持续使用较大口径内镜（22~24 Fr），这些因素可能增加尿道操作损伤与缺血性损伤风险。因此，技术进步对减少尿道狭窄相关并发症的潜在影响可能被低估且未得到充分解决：经尿道手术仍是医源性尿道狭窄的最常见原因，发生率为0.3%~13%。已识别的危险因素包括手术时间、术后感染与内镜鞘管口径，而能量模式的使用尚无明确证据表明与狭窄风险相关。医源性尿道狭窄的管理难度较大，需依据狭窄特征选择从观察到内镜治疗再到开放尿道成形术的不同方案，目前缺乏评估各类治疗方案有效性的高质量证据，故本研究旨在系统评价BPH内镜术后继发的医源性尿道狭窄各类治疗方案的有效性。

材料与方法

本研究方案已在PROSPERO平台注册（CRD42024604611），并严格遵循PRISMA声明指南。主要结局为评估BPH内镜术后医源性尿道狭窄的内镜与开放治疗的整体有效性，次要结局为并发症发生率。检索数据库包括MEDLINE（PubMed）、Embase与Cochrane Library，时间范围为2000年至2025年6月30日，检索词涵盖“前列腺增生”“电切”“剜除”“汽化”“尿道狭窄”。由两名独立研究者筛选标题与摘要以确定合格研究，分歧通过共识与第三位研究者协商解决。纳入标准采用PICOS框架：纳入描述BPH术后尿道狭窄治疗方案并评估其有效性的原创性研究，排除非英文文献、综述、信件、社论、病例报告、样本量小于10例的病例系列及会议论文。由两名研究者独立使用Microsoft Excel提取数据，内容包括第一作者、发表年份、国家、研究中心数量、研究设计、患者数、既往BPH手术详情、尿道狭窄部位、狭窄治疗的围手术期与术中变量、成功率及并发症率；成功率定义为随访期内无需再次接受狭窄治疗，参照近期尿道狭窄治疗标准化结局Delphi共识。由两名研究者采用ROBINS-I工具独立评估非随机研究的偏倚风险，分歧通过共识与第三位研究者协商解决；因纳入研究数量有限且异质性高，未正式评估发表偏倚。鉴于数据异质性高，依据欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology, EAU）方法学无法开展Meta分析，提取数据以原文形式呈现在正文与表格中，必要时使用IBM SPSS Statistics 29计算相对频率以直观展示。

结果

初筛共识别2231条记录，去重后剩余1621条进行标题与摘要筛选，最终纳入11项研究共610例患者。11项研究中3项为前瞻性研究，8项为回顾性系列。狭窄部位以球部尿道最常见，其次为膜部尿道，前列腺部尿道、舟状窝亦可见受累。610例患者中，443例（73%）为BPH治疗后首次接受尿道狭窄手术，167例（27%）为既往治疗失败后复发。10项研究共报告67例（11%）复发，失败率范围为4%~18%，仅1项研究在24个月随访中无复发报告。随访时间异质性显著：内镜组随访时间为12~24个月，开放重建组随访时间多为中位数24~53个月或均值14~53个月。治疗方式分布为：58例（9%）接受内镜治疗，552例（91%）接受开放重建手术。内镜治疗均为冷刀尿道切开术联合或不联合扩张，共记录4例（7%）失败。开放重建手术中，117例（21%）接受切除端端吻合术（excision and primary anastomosis, EPA）尿道成形术，435例（79%）接受黏膜移植尿道成形术，共记录63例（10%）复发。5项研究仅纳入初治患者：3项采用冷刀尿道切开术，1项采用腹侧补片颊黏膜移植尿道成形术，1项混合策略中对膜部完全闭塞狭窄采用冷刀尿道切开术联合间歇性自我导尿，其余行尿道成形术；治疗失败率分别为0%、5%、15%、10%、18%。所有明确报告数据的作者对复发患者均采用直视下尿道内切开术（direct visual internal urethrotomy, DVIU）治疗。1项研究仅纳入非初治患者，采用阴茎横行岛状筋膜皮瓣修复舟状窝狭窄，26例中仅1例（3.8%）术后3个月复发，所有患者此前均接受过尿道口扩张。其余5项研究同时纳入初治与复治患者，Barbagli等报道改良腹侧补片尿道成形术在初治与复治患者中成功率无差异。并发症方面，内镜治疗总体并发症率低，无围手术期或功能性并发症报告；开放重建手术中尿失禁发生率因术式而异：腹侧补片尿道成形术后为4%，球部-膜部吻合术后为8%，括约肌内球部-前列腺吻合术后可达15%；皮瓣相关并发症少见，Onol等报道阴茎筋膜皮瓣坏死发生率为4%；多数开放手术系列（包括颊黏膜移植尿道成形术、会阴尿道造口术、吻合修复术）未报告围手术期或功能性并发症。

讨论

本系统综述汇总了基于11项研究共610例患者的BPH术后医源性下尿路狭窄治疗现状证据，得出以下关键结论。首先，内镜治疗与开放手术的术后整体复发率相近（8%~10%），但随访时间差异显著：微创内镜治疗短期（12~24个月）成功率中等，开放尿道成形术在长期随访（24~54个月）中疗效持久，这与既往数据一致——尿道成形术长期通畅率可达82.4%~83.5%，显著高于尿道内切开术的32.2%。此外，未发现激光尿道切开术优于冷刀尿道切开术的证据，证实能量源的应用不显著影响狭窄复发。其次，既往治疗史似乎不影响结局：Barbagli等报道初治与复治尿道成形术成功率相似，提示在经验丰富的术者手中，尿道成形术即使是针对既往内镜治疗失败的合适狭窄也可作为一线选择。另有证据表明狭窄病因可影响复发：钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP）后狭窄的复发率低于TURP，可能与剜除术热损伤更轻有关；近期Meta分析证实TURP后尿道狭窄发生率高于HoLEP，推测TURP更高的热损伤导致更显著的瘢痕形成，可能阻碍狭窄修复后的愈合，仍需进一步研究验证。第三，开放重建手术中尿失禁是最主要的并发症，其发生率与术式密切相关：腹侧补片尿道成形术后尿失禁率低至4%，而球部-膜部吻合术与括约肌内球部-前列腺吻合术后分别可达8%与15%，体现了靠近外括约肌区域重建的固有风险，尤其见于既往BPH手术已损害内括约肌功能的患者，与现有文献报道一致。本综述存在局限性：证据受限于回顾性设计、小样本量与患者异质性；随访时间常较短（12~24个月），可能低估晚期复发；成功标准差异大；功能结局（包括控尿与性功能）报告不一致，仅部分研究报道尿道成形术后尿失禁发生率为4%~17%。未来研究应采用前瞻性、多中心设计，采用标准化结局定义与更长随访时间，以更准确确定长期无失败生存率与功能结局。总体而言，本综述证实确定性开放手术（尿道成形术或膀胱颈重建术）对BPH术后尿道狭窄的长期疗效略优，内镜手术仍为可选方案，但医患均需知晓其较高的复发风险；术式选择应基于狭窄特征、患者合并症与可及的外科经验个体化制定，尿道成形术可实现更长的无失败随访时间。

结论

本系统综述强调，BPH手术治疗后继发的医源性尿道狭窄仍是临床相关且具有挑战性的疾病。内镜管理（包括尿道内切开术与扩张术）短期结局可接受，但与开放重建手术相比复发风险略高；尿道成形术可稳定实现长期通畅，在大多数当代系列中成功率超过80%~90%。亟需开展直接比较的前瞻性研究，采用标准化结局指标与更长随访时间，以优化诊疗路径，改善长期功能结局与长期通畅率。