《Surgical Endoscopy》：Five-year follow-up results of the Italian case–control study comparing poem and laparoscopic Heller myotomy using the propensity score
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本研究旨在对既往病例对照研究中的患者进行至少5年随访再评估。纳入标准：2014至2017年间在两个高手术量中心接受原发性贲门失弛缓症（Esofageal Achalasia, EA）治疗的两组连续患者，其中一中心具备丰富的经口内镜下肌切开术（Per-Oral
本研究旨在对既往病例对照研究中的患者进行至少5年随访再评估。纳入标准：2014至2017年间在两个高手术量中心接受原发性贲门失弛缓症（Esofageal Achalasia, EA）治疗的两组连续患者，其中一中心具备丰富的经口内镜下肌切开术（Per-Oral Endoscopic Myotomy, POEM）经验，另一中心则擅腹腔镜Heller-Dor胃底折叠术（Laparoscopic Heller-Dor Fundoplication, LHD），两组通过倾向评分（Propensity Score, PS）进行匹配，仅纳入达到至少5年随访期的患者。研究结果显示：POEM组68例、LHD组118例构成研究人群。随访期间每组各1例患者死于与贲门失弛缓症无关的原因。中位随访79.6个月（四分位距42.1–103.95）时，POEM组87.3%与LHD组90.1%的患者Eckardt评分（Eckardt Score, ES）≤3（p=无统计学意义）。POEM组质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors, PPIs）需求率（45.6% vs 24.6%, p=0.03）及食管炎发生率（34% vs 10.4%, p<0.002）更高。无患者发生食管癌。两组1–3–5年无病生存率估计值相似（99–98–96% vs 99–96–96%, p=0.50）。至少5年随访时，POEM组仅9例、LHD组仅12例出现症状性复发。结论：POEM与LHD的长期疗效相当，但前者术后胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）发生率更高，其实际意义有待进一步评估。
**研究背景与问题**
食管贲门失弛缓症（Esofageal Achalasia, EA）是一种以食管下括约肌（Lower Esophageal Sphincter, LES）松弛障碍及食管蠕动缺失为特征的疾病，其发病机制至今未明。传统治疗方式包括强力内镜下气囊扩张术（Pneumatic Dilation, PD）及腹腔镜Heller肌切开术（Laparoscopic Heller's Myotomy, LHM），其中LHM在过去三十年间被视为金标准治疗。自2005年经口内镜下肌切开术（Per-Oral Endoscopic Myotomy, POEM）问世以来，这一新型内镜技术迅速在全球推广，多项回顾性研究及荟萃分析表明其短中期疗效优异，有望成为EA的一线治疗方案。然而，早期研究存在随访时间不足的局限。2019年欧洲随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）及本研究团队既往发表的倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）病例对照研究虽证实POEM在两年随访期中疗效不劣于LHD，但术后反流问题始终存在顾虑。鉴于EA作为慢性疾病的特性，短期随访不足以全面评估两种治疗手段的长期差异，因此开展本项至少5年随访期的再评估研究具有重要临床意义。
**研究开展与核心结论**
研究人员对既往PSM病例对照研究队列进行长期随访再评估，纳入意大利两个高手术量中心——罗马Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS消化内镜中心（POEM组）及帕多瓦大学外科、肿瘤与胃肠科学系（LHD组）——2014至2017年间治疗的原发性EA患者。研究排除了既往手术或POEM治疗史者、学习曲线内病例（各术者前20例）、教学课程或大师班期间手术者、数据缺失者及最终确诊非EA的运动障碍患者，但纳入既往PD或肉毒素注射治疗失败者。经PSM筛选后，研究最终纳入POEM组68例、LHD组118例达到至少5年随访期的患者。核心结论表明：两种技术均由经验丰富的中心实施时，5年症状控制率均达约90%，疗效相当；但POEM组术后GERD发生率、PPI使用需求及内镜下食管炎发生率显著高于LHD组。
**关键技术方法**
本研究采用多中心病例对照设计，核心技术方法包括：（1）倾向评分匹配技术，以年龄、性别、症状持续时间、既往内镜治疗史、Eckardt评分、放射学分期及高分辨率测压（High-Resolution Manometry, HRM）模式为协变量，采用0.2倍标准差卡钳值进行1:1配对；（2）Kaplan-Meier法绘制症状控制生存曲线，log-rank检验进行比较；（3）术后功能评估整合食管胃十二指肠镜检查及24小时pH监测，以DeMeester评分及酸暴露时间百分比（Acid Exposure Time percentage, AET%）量化反流程度；（4）Eckardt评分作为症状学评估工具，定义治疗失败为ES>3或需再次干预。
**研究结果**
**人口学与术前特征**：经PSM匹配后，两组患者的人口学及术前特征无统计学差异，确保了组间可比性。
**手术相关指标**：两组手术时间、术后住院时间及不良事件发生率均无差异，POEM组并发症发生率5%（主要为术中黏膜穿孔，以钛夹闭合），LHD组2.1%（术中缝合处理），均未出现与操作相关的死亡病例。
**症状学转归**：POEM组中位随访85个月（四分位距65–103），LHD组101个月（四分位距65–103）。术后中位Eckardt评分均为1分（四分位距0–2），组间无差异。POEM组89.7%（61/68）及LHD组89.8%（106/118）患者取得ES≤3的治疗成功标准。症状控制生存曲线显示两组趋势一致，术后近7年时症状良好控制概率均超过90%（POEM 87.3%，LHD 90.1%，p=0.50）。治疗失败分别见于POEM组7例、LHD组12例（p=0.19）。LHD组症状复发中位时间为术后22个月（四分位距10–84），中位接受2次补充PD（四分位距1–3）；POEM组1例行PD，5例以PPI药物控制，1例最终改行LHD。
**功能评估**：POEM组77.9%（53/68）接受术后内镜、79.4%（54/68）接受24小时pH监测；LHD组相应比例为89.8%（106/118）及74.6%（88/118）。术后6个月功能检测显示，POEM组远端食管酸暴露显著增高：AET%中位数2.8%（四分位距0.2–26.5）vs 0.3%（四分位距0–7.7），DeMeester评分12.2（四分位距1.3–115.7）vs 1.5（四分位距0–35.1），p<0.01。POEM组29.6%（16/54）存在异常酸暴露，LHD组仅9.1%（8/88）（p<0.01）。内镜下任意级别食管炎发生率POEM组34% vs LHD组10.4%（p<0.01），但多数为洛杉矶分级A级，B–D级严重食管炎比例无统计学差异（11.3% vs 3.9%，p=0.06）。治疗成功亚组中，POEM组的PPI使用率、食管炎发生率及病理性pH监测比例更高（p<0.01）；治疗失败亚组中，仅pH参数在POEM失败患者中更高。
**讨论**
研究人员首先回顾了EA治疗领域的演进历程，指出LHD长期作为多数中心首选方案，而POEM在过去15年间迅速崛起成为替代选择。关键背景在于：既往比较POEM与LHD的研究多为回顾性设计或荟萃分析，直至2019年欧洲RCT及本团队PSM研究才提供较高质量证据，但上述研究随访期仅2年，对于EA此类慢性疾病而言明显不足。本研究5年随访结果与近期发表的欧洲RCT 5年随访数据形成呼应，但本研究症状控制率（89.7% vs 89.8%）高于该RCT的75% vs 70.8%，研究人员推测这可能源于研究设计差异——RCT的多中心特性难以保证所有参研中心均具备同等技术水平，而本研究两个中心分别为各自技术的卓越中心，代表了两种技术的最优实施效果，同时这也构成研究的外部效度局限。
关于术后GERD这一核心争议点，本研究进一步确认了POEM组更高的GERD发生率：约半数POEM患者需长期PPI治疗，为LHD组的两倍；内镜下食管炎发生率亦呈现相同模式。但研究人员审慎指出，多数食管炎为洛杉矶A级轻度病变，B级以上严重食管炎的组间差异未达统计学显著性，可能受样本量限制导致II类错误。研究人员深入探讨了该发现的临床意义：首先，EA患者术后很少主动主诉反流症状，可能因重获进食能力而忽略GERD症状，或长期食物唾液淤滞导致黏膜对反流刺激敏感性下降；其次，PPI药物对症状及食管炎控制效果确切；再者，若药物治疗无效或不可持续，后续仍可施行腹腔镜胃底折叠术；最后，EA患者本身即需内镜随访以监测食管癌发生，且EA相关癌肿几乎均为鳞癌，Barrett食管及腺癌极为罕见。因此，POEM相关医源性反流的真实长期危害尚待明确，现有证据不支持将其视为年轻患者初始治疗的禁忌。
本研究局限性包括：非RCT设计，尽管PSM被称为"准随机化"方法，仍无法完全消除潜在混杂因素；严格匹配导致样本量缩减约半数；两组随访中位时长及达到5年随访的患者数存在差异（LHD组更长更多），可能与POEM患者对随访重视程度不足有关；研究结果来自卓越中心，可能无法推广至一般临床场景。
**研究结论**
本研究证实，若由经验丰富的术者实施，POEM与LHD均为EA的有效治疗选择，至少5年随访期内两项技术的长期转归具有良好可比性。然而，需要随访期更长的比较研究以描述两种方法可能的远期差异，特别是为了阐明医源性GERD的真实影响及远期并发症——这一点POEM无疑高于LHD。因此，尽管POEM是EA的良好治疗选择，应将其与PD和LHD一并纳入任何诊疗中心针对这一罕见病的治疗武器库，但将其确立为EA患者（尤其是年轻患者）初始治疗的主张，尚需更强有力的证据支持。
