中晚期早产儿生后条件性生长、体格大小及24个月体成分分析

《Pediatric Research》：Postnatal conditional growth and size and body composition at 24?months in moderate-and-late preterm children

　　

背景：旨在评估中晚期早产（moderate-and-late preterm, MLPT）儿童生后条件性生长与校正年龄24个月时体格大小及体成分之间的关系。

方法：将出生于MLPT（胎龄32⁺⁰–35⁺⁶周）的儿童纳入来自新西兰新生儿病房的“中晚期早产营养不同策略：喂养不耐受、体成分与发育决定因素”随机试验。采用条件生长曲线模型，评估体重、身长和头围z评分的生长，以及出院时、4个月和24个月时体成分〔脂肪量（fat mass, FM）和去脂体重（fat-free mass, FFM）z评分〕与24个月时人体测量指标和体成分之间的关系。

结果：在343名具有纵向数据的儿童中〔平均（标准差）胎龄33.4（1.0）周；出生体重2120（424）g〕，出院后体格大小和体成分的生长，尤其是4个月时FM z评分和24个月时FFM z评分，与24个月时体格大小和体成分的相关性强于出院时或出院前的测量指标。中度早产与晚期早产婴儿（32–33周与34–35周）的生长模式无差异，但不同性别、小于胎龄儿〔small-for-gestational-age, SGA；<第10百分位〕和不同族裔之间存在差异。

结论：对于MLPT出生儿童，出院后体格大小与体成分的生长对24个月时的体格大小具有重要意义。

影响：中晚期早产儿童中，生长发生时间对后续体格大小和体成分的影响尚不明确。4个月时脂肪量z评分的生长以及24个月时去脂体重z评分的生长，与24个月时体格大小和体成分的相关性强于出院时或出院前的测量值。对于中晚期早产儿童，出院后体格大小和体成分的生长对24个月时的体格大小具有重要意义。

该文发表于《Pediatric Research》，聚焦中晚期早产（moderate-and-late preterm, MLPT）儿童出生后至校正年龄24个月期间的生长轨迹及其与远期体格和体成分结局的关系。研究背景在于，MLPT约占全部早产的80%，虽然其围生期风险低于更低胎龄早产儿，但与足月儿相比，仍面临更高的死亡、患病、发育迟缓和生长不良风险。既往研究提示，早产儿在足月等效年龄时常表现为脂肪量较高、去脂体重较低，但这种差异在出生后数月内可能发生改变；此外，MLPT儿童至2岁时的生长往往仍落后于足月同龄儿。然而，不同生后时期的生长，尤其是体成分变化，究竟哪一阶段对24个月体格大小和体成分影响最大，既往证据不足。由于生长具有连续性和阶段依赖性，明确“关键时间窗”对于制订分阶段营养与随访策略具有直接临床意义，因此开展本研究具有重要价值。

研究人员利用DIAMOND试验的纵向数据，系统分析出生、出院、校正年龄4个月及24个月多个时点的体重、身长、头围、脂肪量（fat mass, FM）和去脂体重（fat-free mass, FFM）与24个月结局之间的条件性关联，并进一步考察这种关联是否因性别、胎龄分层、是否小于胎龄儿（small-for-gestational-age, SGA）及族裔不同而异。研究得出的核心结论是：与出院前生长相比，出院后生长对24个月体格大小和体成分的影响更为显著；其中，较早期的FM增长以及较后期的FFM增长与24个月结局关系最强。中度早产与晚期早产儿童之间总体生长模式差异不明显，但性别、SGA状态和族裔会影响这种关联的强弱和时间特征。这一发现提示，MLPT儿童的随访重点应从单纯关注住院期生长，扩展到出院后不同阶段的体成分和生长质量监测。

研究主要方法可概括如下：研究对象来自新西兰5家医院DIAMOND多中心随机析因试验，共纳入532名胎龄32⁺⁰至35⁺⁶周的MLPT儿童，纵向分析最终包含343名具有24个月完整随访数据者。研究在出生、住院期间、出院时、校正年龄4个月和24个月采集人体测量数据；体成分在出院时和4个月采用空气置换体积描记法（air-displacement plethysmography），24个月采用生物电阻抗分析（bio-electric impedance analysis）。统计学上采用SITAR模型（SuperImposition by Translation And Rotation，用于刻画个体生长曲线的大小、节律与强度）描述体重和身长纵向生长模式，并以条件生长曲线分析和普通最小二乘回归评估不同阶段生长与24个月结局的独立关联，同时开展亚组和交互作用分析。

下面根据正文结果部分的小标题进行归纳解读。

Characteristics of the cohort
研究共纳入532名MLPT儿童，其中中度早产（moderate-preterm, MPT）277例，晚期早产（late-preterm, LPT）255例。用于纵向分析的数据覆盖出生532例、出院524例、4个月412例和24个月343例。总体平均胎龄33.4周，平均出生体重2120 g，男婴占55%，多胎占24%，出生时SGA占11%，剖宫产占62%。族裔构成包括European and other、Māori/Pacific及Asian三大类。MPT与LPT组在母婴基线特征方面总体可比，为后续比较不同胎龄分组的生长差异提供了基础。

Size and body-composition at different times after birth
研究显示，MPT儿童在出生时体重、身长和头围均低于LPT儿童，但至出院时，MPT儿童的体重、头围和FM反而更高，身长和FFM则与LPT相近；到4个月和24个月时，两组人体测量指标已基本相当。这说明较早胎龄组虽然起点较低，但在出生后早期出现了明显追赶，至婴儿期后段差异趋于消失。性别方面，男女出生时体格指标相近，出院时体重和FM也相似，但到4个月和24个月时，男童较女童更重、更高、头围更大且FFM更高，而FM差异不明显。SGA儿童自出生起所有生长参数均小于非SGA儿童，且这种差距持续至24个月。族裔方面，各人体测量指标存在系统差异，Māori儿童整体体格最大，Asian儿童最小。

Longitudinal pattern of growth: SITAR analysis
Weight
SITAR分析显示，DIAMOND队列的体重峰值生长速度为38 g/日，出现在生后44天。男婴在达到峰值时较队列平均重60 g，达到峰值时间提前5天，生长强度快1%。MPT儿童在峰速时体重较队列平均低114 g，而LPT儿童高135 g，但两者节律和强度均接近队列平均。SGA儿童在峰速时体重较平均低398 g，达到峰值晚17天，且速度慢4%，提示其早期体重追赶存在明显迟滞。Māori母亲所生儿童在峰速时较平均更重，且更早、更快达到峰值；Asian母亲所生儿童则在大小、节律和强度上均低于平均水平。该结果表明，不同亚群在早期体重增长动力学上存在显著差异。

Length
身长SITAR分析显示，队列平均峰值身长增长速度为0.15 cm/日，发生在生后55天。与体重不同，各亚组在身长增长的大小、节律和强度参数上与队列平均相比未见显著差异，提示MLPT儿童的身长增长纵向模式较为一致，个体差异不如体重增长明显。

Conditional growth curve analysis
Weight z-score
单因素分析显示，24个月体重z评分与各时点体格及体成分指标的相关性总体为弱到中等，但4至24个月FFM增长与24个月体重z评分呈强相关（r = 0.85）。多变量条件生长分析中，包含FFM的模型对24个月体重z评分的解释度最高（aR² = 0.80），其中4至24个月FFM增长解释了66%的变异。这说明24个月体重并不单纯反映脂肪累积，而更大程度上与后期去脂组织增长相关。

Height z-score
24个月身高z评分与各时点指标的相关性总体为弱到中等，其中出院至4个月体重、身长和FFM增长，以及4至24个月体重和FFM增长的相关性较强。多变量分析显示，包含体重的模型（aR² = 0.50）和包含FFM的模型（aR² = 0.57）对24个月身高的解释能力最大。偏Eta²结果提示，出院至4个月FM增长，以及4至24个月体重和FFM增长，对24个月总体身高变异的解释比例较高。由此可见，线性生长与早期脂肪积累及后期去脂组织增长均有关联。

Head circumference z-score
24个月头围z评分与所有年龄段体格和体成分指标的相关性多为弱到一般，其中4至24个月体重增长（r = 0.57）和FFM增长（r = 0.40）相对更强。多变量分析中，包含体重z评分的模型解释度最高（aR² = 0.31），但偏Eta²显示，研究所考察生长指标对24个月头围变异的解释比例仅为1%至18%。这提示头围发育与其他体格或体成分生长的耦合程度较低。

Fat mass z-score
24个月FM z评分与各年龄段体格和体成分指标之间多为弱到一般相关，其中与体重z评分增长的相关性相对更高。多变量条件分析中，包含体重z评分的模型解释度最大（aR² = 0.24），但整体解释比例仍较低，偏Eta²仅为0%至18%。这一结果表明，24个月脂肪量与早期生长的直接联系较弱，FM的远期形成可能并不由某一单独早期阶段主导。

Fat free mass z-score
24个月FFM z评分与各年龄段指标的相关性大多为弱到中等，但4至24个月体重增长与24个月FFM z评分呈非常强相关（r = 0.85）。多变量分析显示，包含体重z评分的模型解释度最高（aR² = 0.73）。偏Eta²进一步表明，出院至4个月及4至24个月体重增长分别解释了24个月FFM变异的49%和60%。这说明体重增长在MLPT儿童中很大程度上代表了去脂体组织增长，尤其是出院后阶段更为关键。

Subgroup and interaction analysis
Moderate- and late-preterm
亚组分析未发现MPT与LPT之间在“早期生长与24个月体格/体成分关系”方面存在显著交互作用。该结果支持将32–35周MLPT儿童视作一个相对连续的生长群体，至少在本研究所分析的2岁内结局上，中度与晚期早产之间并无本质差异。

Boys and girls
性别分层结果显示，男童24个月体格和体成分更受较早期生长影响，而女童则更受较后期生长影响。男童中，出院至4个月FM增长与后续体重及FFM关联更强；女童中，4个月至24个月FM增长与24个月体重和FFM关联更强。此外，女童4至24个月体重和身长增长与24个月FM z评分的关联强于男童。该发现提示MLPT儿童存在性别特异性的生长时序差异。

SGA and non-SGA
SGA儿童24个月体重和FM z评分与4至24个月体格和体成分增长的关联强于非SGA儿童；其24个月身高和头围z评分与4至24个月FFM增长的联系也更强。24个月FFM z评分与出院后体重和FM增长的关系在SGA儿童中同样更显著。这说明SGA状态不仅影响绝对体格水平，也改变了不同阶段生长对远期结局的贡献方式，出院后尤其4个月后的增长对SGA儿童更为关键。

Ethnicity
族裔交互分析显示，Māori/Pacific儿童中，出院至4个月的身长和FM增长与24个月体重z评分关系更强；European and other儿童中，4至24个月FFM增长与24个月体重z评分关系更强。对于24个月身高z评分，Māori/Pacific儿童更受早期FM增长影响，而European and other儿童更受后期FFM增长影响。Māori/Pacific儿童中，出院至4个月FM增长还与24个月FFM z评分关联更强；而European and other儿童中，4至24个月身长和FFM增长与24个月FM z评分关联更强。结果提示，不同族裔儿童在脂肪与去脂组织积累的时间模式上存在差异。

讨论部分总结如下。研究最重要的发现是：在MLPT儿童中，出院后而非出院前的生长，对24个月体格和体成分更具决定意义；具体而言，4个月前FM增长与较后体格较为相关，而4个月后FFM增长与24个月结局关系最强。研究人员据此指出，MLPT儿童的生长不能只以住院期增重评估，更应重视出院后不同组织成分的生长质量。研究同时发现，24个月FM并未与某一明确阶段的早期生长形成强预测关系，提示脂肪量积累模式相对独立，且早期体重增加未必意味着后期肥胖风险升高。头围增长与其他生长指标的关联较弱，说明其可能更多受遗传和社会经济因素影响。MPT与LPT在24个月前的生长关系相近，表明两者在实践中可采用相近的生长监测思路。另一方面，男童、SGA儿童和不同族裔亚组在“关键生长期”上存在差异，提示临床干预可能需要更精细的分层策略。研究优势包括较大的MLPT样本、前瞻性随访设计、标准化人体测量及SITAR与条件生长模型的联合应用。局限性则包括24个月随访样本减少、SGA样本量较小、不同年龄使用不同体成分测量工具、族裔归类较粗，以及4至24个月评估间隔较长，可能掩盖短暂的生长高峰。

研究结论部分可译为：对于MLPT出生儿童，医院出院后体格大小和体成分的生长，尤其是较早期FM增长和较后期FFM增长，与24个月时体格大小的关联强于出院前生长。中度早产与晚期早产婴儿的生长模式无明显差异。然而，出生后最初几个月的快速生长与24个月时体格大小和体成分关系更为密切，尤其见于男童和SGA婴儿。对于Māori和Pacific儿童，较早期FM增长与后续体格大小和体成分相关；而对于European and other儿童，这种相关性更多见于较后期FM增长。上述发现表明，不同生后时期在决定MLPT儿童体格大小和体成分方面具有关键作用，且这些时期在不同亚组之间并不相同。未来需要针对不同生后生长期、性别、出生时体格大小及族裔亚组开展随机试验，以降低后期神经发育和代谢不良结局风险。