综述：膝关节软骨与骨软骨病损运动人群接受骨软骨自体移植（OATS）与骨软骨同种异体移植（OCA）后的康复及重返赛场方案

《Current Reviews in Musculoskeletal Medicine》：Rehabilitation and Return to Play Protocols Following Osteochondral Autograft and Allograft Transplantation for Knee Chondral Lesions in Athletic Populations

　　

综述目的

骨软骨自体移植（osteochondral autograft transplantation, OATS）与骨软骨同种异体移植（osteochondral allograft transplantation, OCA）是针对运动员膝关节症状性软骨及骨软骨缺损的成熟软骨修复术式。术后康复对于移植物愈合与整合、功能恢复以及安全重返赛场（return to play, RTP）具有核心作用。本综述综合了OATS与OCA术后康复的当代证据，包括负重进阶、支具使用、关节活动度（range of motion, ROM）、血流限制训练（blood flow restriction, BFR）以及RTP判据。

最新发现

系统综述与调查研究显示，康复方案存在显著异质性，包括负重时间线、支具使用时长、持续被动活动（continuous passive motion, CPM）的应用以及RTP判据等方面。已发表方案中，较少纳入客观功能测试以指导RTP。依据移植物类型、病损部位及功能里程碑进行个体化进阶的判据导向框架正日益受到倡导，但支持性证据仍然有限。血流限制训练（BFR）可能有助于在术后早期维持肌力，但针对OATS与OCA的特异性数据仍较匮乏。两种术式后通常均可实现重返赛场，但相较于OCA，OATS更常报道较早的RTP时间线。

总结

OATS与OCA术后康复需要在早期移植物保护与逐步恢复活动度、肌力及专项运动能力之间取得平衡。现有证据表明，康复方案存在广泛异质性，且仍持续依赖基于时间的里程碑，同时对客观RTP判据的应用不足。建立标准化、判据驱动的康复路径，并采用多学科决策模式，可能有助于提升一致性并优化运动人群的临床结局。

Introduction

文章首先指出，膝关节软骨及骨软骨病损在运动员中较为常见，关节软骨由于缺乏血供而内在修复能力有限，因此局灶性全层缺损若不处理，可能进展为骨关节炎并持续影响疼痛控制与运动功能。针对适宜患者，软骨修复手术的目标在于重建关节面并维持关节功能。文中将骨软骨自体移植（OATS）界定为将来自股骨有限负重区的柱状骨软骨栓移植至缺损区，通常用于＜2–3 cm²的局灶病损；骨软骨同种异体移植（OCA）则利用新鲜、尺寸匹配的供体骨软骨组织，更多用于＞2–3 cm²的大缺损、既往软骨手术失败病例或伴明显软骨下骨受累的病损。作者强调，两类术式在运动员中均显示出较好结局，且重返赛场（RTP）较为常见，但术后康复方案在负重、支具、关节活动度与RTP标准方面差异明显，多数仍以时间为导向，缺少客观功能测试支持，因此本综述旨在系统整合OATS/OCA术后康复与RTP相关证据。

Surgical Overview and Biological Considerations

Osteochondral Autograft Transplantation (OATS)

该部分阐述OATS的手术学与生物学基础。OATS通过从低接触压力供区取材并将骨软骨柱压配植入受区，从而实现成熟透明软骨与软骨下骨的一体化重建。由于移植物来源于自体，其植入后即可具备初始结构连续性。文章引用动物模型研究指出，OATS术后早期移植物力学生物学并非恒定：软骨刚度虽在植入即刻接近正常，但在术后第1、3、8周可明显下降，至第12周随着软骨下骨重塑才逐步恢复；同时骨栓界面可出现骨小梁密度及刚度增加，提示处于活跃重塑阶段。长期随访资料则提示OATS具有一定耐久性。基于这一生物学过程，作者隐含强调术后康复需兼顾早期保护与后续负荷重建。

Osteochondral Allograft Transplantation (OCA)

关于OCA，文章指出其采用新鲜尺寸匹配的供体骨软骨组织，以成熟透明软骨及骨性支架修复较大病损，且避免供区并发症。OCA的关键生物学特点在于供体骨会经历“爬行替代”（creeping substitution），即供骨逐渐被吸收并由宿主骨替代，因此骨性整合较OATS更为缓慢。与此同时，供体软骨细胞活性是决定移植物成功与软骨耐久性的核心因素；文中援引动物研究显示，移植时软骨细胞活性＞70%的移植物与成功结局相关，而＜70%者未见成功结果。正因骨整合过程较长，OCA术后早期康复通常更保守，尤其在冲击性活动恢复方面更倾向延后推进。

Influence of Lesion Location and Concomitant Procedures

作者进一步强调病损部位对康复方案的决定性影响。股骨髁负重区病损主要承受压缩应力，而髌骨/滑车病损在膝屈曲过程中会面临更明显的剪切力，因此在负重限制、支具策略与ROM设计上应区别处理。此外，若合并高位胫骨截骨、半月板同种异体移植或韧带重建等手术，康复时间线还需进一步个体化调整。这一部分的核心观点是：康复不是单纯依赖术式本身，而应综合病损生物力学环境与联合手术因素进行分层设计。

General Structure of Rehabilitation Protocols

Phased Rehabilitation Models

文章总结，OATS与OCA康复通常采用分期模式，从移植物保护逐渐过渡到功能恢复及RTP。尽管各机构分期数量与周期不同，但共同目标包括控制疼痛与积液、逐步恢复ROM、推进负重、促进肌力与神经肌肉功能恢复，并重建专项运动能力。文中列举了OCA术后五阶段方案：一种更偏时间导向，早期重点为移植物保护与非负重，随后依次加入渐进负重、步态恢复、心肺训练、功能性强化及回归运动；另一种则更强调多学科合作与标准驱动，在早期纳入股四头肌激活及BFR考虑，中后期关注离心力量、动作评估、改良专项活动以及最终依据判据回归竞赛。作者借此说明，当代方案虽在框架上趋同，但执行逻辑可从“时间驱动”向“标准驱动”转变。

Variability Across Institutions

本节集中讨论方案异质性。综述援引多项机构协议分析与外科医师调查，指出公开发表的OATS/OCA康复路径数量本就有限，而现有方案在负重进阶、支具使用、肌力训练、本体感觉训练及RTP判据方面均缺乏统一标准。部分高病例量术者倾向采取限制较少的方案，尤其在股骨远端OCA后负重推进方面更为积极。值得注意的是，数据库研究显示，即刻无限制耐受性负重（weight bearing as tolerated, WBAT）在部分股骨OCA患者中，其患者报告结局并不劣于传统限制性方案，提示在特定人群中较早活动可能是安全的。但作者并未将此普遍化，而是强调需结合病损位置与患者个体情况决策。

Weight-Bearing Progression

在负重进阶方面，文章区分OATS与OCA。OATS术后通常建议前2周严格不负重，以利软骨下骨重塑；第2至6周逐步部分负重，约8周达到完全负重。OCA则因骨性整合更慢，传统上采用更保守限制，常见做法是前6–8周不负重或保护性负重，再于8–12周逐步过渡至完全负重。但近期职业运动员方案和数据库证据表明，某些股骨OCA病例可采用更渐进甚至更早的WBAT策略。作者还总结了按病损部位调整的机构经验：股骨髁病损通常前6周不负重，随后1–2周内过渡至WBAT；髌骨病损可在支具锁定伸直位条件下早期WBAT，因为伸直位负重时髌股关节轴向压缩负荷较低；髌股联合病损则同样可在伸直位锁定支具下WBAT，之后逐步开放至0°–90°屈曲，待股四头肌控制恢复后撤除支具。作者同时提醒， prolonged NWB可带来肌萎缩、软骨变薄、蛋白聚糖合成下降、关节纤维化及静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）等风险，因此负重限制必须在移植物保护与并发症预防之间权衡。

Range of Motion Guidelines

General Principles

关于ROM，文章指出大多数方案在术后即刻限制膝屈曲，但主张在前2周尽早启动受控活动，以预防关节僵硬并通过滑液循环维持软骨营养。公开协议数据显示，OATS与OCA通常都允许较早达到90°屈曲，并在术后数周内逐渐推进至110°乃至完全屈曲。系统综述亦显示，多数OCA研究在术后第1周即启动ROM训练，但具体限制程度在不同病损部位间并不一致，髌股病损往往限制更严格。该节反映的核心原则是：早期活动具有生物学与功能学价值，但活动幅度应服从于病损部位的剪切/压缩负荷特征。

Continuous Passive Motion (CPM)

对于持续被动活动（CPM），文章认为其理论优势在于促进滑液循环、改善软骨营养并减少制动相关炎性介质，但临床应用并不统一。部分协议高频推荐CPM，另一些研究则较少报告其使用，显示实践中仍存分歧。作者提到某机构对股骨髁病损常从0°–30°开始CPM，每日增加5°–10°，目标为6周达到约120°屈曲；而髌股病损早期则将CPM限制在0°–30°，以减少髌骨与滑车沟接触、降低移植物表面剪切应力。总体而言，文章认可CPM的潜在价值，但指出面向患者结局的高质量临床证据仍然有限。

Bracing Strategies

在支具策略方面，作者总结大多数OATS/OCA方案都建议术后即刻使用支具，行走时常锁定于伸直位，但开放时间与总使用时长差异明显。按病损部位分析，股骨髁病损未必常规使用支具，因为其保护更多依赖负重限制而非外固定；相比之下，髌股病损更常需要全伸位支具维持4–6周，直至股四头肌激活恢复，尤其以能够无伸膝滞后完成直腿抬高作为停用支具的重要标准。该部分的学术逻辑在于，股骨髁主要受压缩载荷影响，而髌股关节更易受屈膝剪切力损伤，因此支具在后者中的意义更为突出。

Strengthening Considerations and Blood Flow Restriction Training

Early Strengthening and Quadriceps Preservation

文章指出，股四头肌力量保留是OATS与OCA术后康复的关键目标。多数方案均强调尽早进行股四头肌/腘绳肌等长训练、直腿抬高及髋周肌群训练，以减少术后僵硬和肌无力。专业运动员方案尤其强调以功能标准为节点推进动力链训练，而非单纯按术后周数推进。整体来看，早期强化训练的核心并非高负荷，而是在保护移植物前提下尽可能维持神经肌肉募集与基础力量水平。

Blood Flow Restriction Training

对于BFR，综述认为其作为低负荷抗阻训练的辅助手段，可能在高负荷力量训练受限的术后早期帮助减轻肌萎缩并促进力量恢复，且在一般肌肉骨骼康复中已有一定支持证据。针对软骨或半月板修复伴早期限重患者，BFR亦显示出可行性与耐受性。然而，针对OATS/OCA的特异性随机对照研究仍缺乏，因此其应用更多建立在理论推演与间接证据基础上。安全性方面，文章重点讨论VTE风险：虽然现有综述认为BFR本身直接诱发血栓栓塞事件的可能性较低，但术后前6周本就是高风险时段，且无症状血栓被动员的可能性不能完全排除。因此，BFR应建立在个体化VTE风险分层基础上，对既往血栓病史、显著心血管疾病、未控制高血压、血液系统异常、软组织状态不良或持续肿胀创口愈合延迟患者应谨慎或禁用。

Return to Play Timelines and Rates

Comparative Timelines

在RTP时间与比例方面，文章指出OATS与OCA均可实现较高的重返运动率，但OATS通常与更早的RTP相关。系统评价与荟萃分析显示，OCA运动员成功RTP比例大约为72%，平均回归时间约11.1个月，且多数回归者可恢复至相同或更高竞技水平。针对职业或高水平竞技人群的研究则报道，OCA后RTP时间大约可在8个月至16个月之间波动。作者特别强调，术后康复依从性与结局密切相关，不遵从既定康复方案会显著增加翻修或移植物失败风险，说明RTP不仅取决于手术和生物学整合，也高度依赖行为层面的执行质量。

Return to Play Criteria、Barriers to Successful Return to Play、Current Limitations and Future Directions、Conclusions

文章最后几部分集中讨论RTP标准、障碍、研究不足与结论。作者认为目前文献的主要缺陷在于仍以时间标准主导RTP决策，而较少采用标准导向模式。少数被提出的客观RTP标准包括等速肌力测试中股四头肌力量≥90%肢体对称指数（limb symmetry index, LSI）、跳跃测试≥90% LSI、单腿下蹲质量、平衡与动作对称性评估，以及专项运动任务完成情况。主观维度则包括无痛完成功能活动、心理准备度、患者报告结局量表如膝关节损伤与骨关节炎结局评分（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score, KOOS）、国际膝关节文献委员会评分（International Knee Documentation Committee, IKDC）与Tegner活动等级等。影像学可用于术后监测，但尚无标准化影像阈值可直接作为RTP放行依据。影响RTP的障碍包括持续疼痛、反复关节积液、难以满足专项要求、再损伤恐惧、并发症以及康复不依从，甚至社会因素也可能影响青少年或学生运动员是否回归赛场。未来研究方向应着重于多中心前瞻性研究，比较标准化、判据驱动方案与传统时间驱动方案的效果，并评估重返高冲击运动对移植物长期存活和关节健康的影响。总体结论是，OATS与OCA术后康复应基于移植物生物学、病损位置、联合手术及患者特征进行个体化设计；多学科合作、客观功能测试、LSI评估、专项准备度判断与共同决策，构成当前最具证据基础的RTP优化框架。