法洛四联症修复术后晚期心血管磁共振心肌与肝脏T1弛豫定量成像与临床结局的相关性研究

《Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance》：The relationship between myocardial and hepatic T1 relaxometry on cardiovascular magnetic resonance imaging and clinical outcomes late after tetralogy of Fallot repair

　　

背景：心血管磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance imaging, CMR）可通过非增强T1mapping及细胞外体积分数（extracellular volume fraction, ECV）定量评估弥漫性心肌纤维化。目的：探讨法洛四联症修复术（repaired tetralogy of Fallot, rTOF）后心肌与肝脏参数成像测量值之间的关联及其对预后的预测价值。方法：前瞻性纳入成年rTOF患者及年龄、性别匹配的健康对照者。按残余血流动力学负荷（肺动脉狭窄和/或肺动脉反流）分组，记录基线临床资料。于CMR检查中测量心肌与肝脏非增强T1值，并计算ECV。主要复合终点为全因死亡、复苏成功的猝死、持续性室性心动过速（VT）、需侵入性治疗的VT或需住院的心力衰竭。采用多变量模型校正年龄与性别，分析CMR指标与不良心血管事件的相关性。结果：共纳入181例rTOF患者（男性56%，中位年龄33岁）及20例健康对照。肝脏与心肌ECV呈中度相关（r=0.31，p<0.001）。rTOF患者肝脏非增强T1高于对照组（572±102 vs 529±12 ms，p=0.006），且在血流动力学负荷类型间差异显著（p=0.044）。右心室（RV）非增强T1在rTOF患者中亦高于对照组（1078±43 vs 997±43 ms，p<0.001），在不同负荷组间有接近统计学意义的差异（p=0.091）。病理性延迟强化（late gadolinium enhancement, LGE）在RV检出率为46%（n=83），左心室（LV）为37%（n=66）。中位随访2.05年（IQR 0.75–2.81），主要终点事件发生率为9%（n=17）。独立预测因子包括RV收缩末期容积（HR 1.43，95% CI 1.09–1.99，p=0.009）、RV非增强T1（HR 1.15，95% CI 1.07–1.25，p<0.001）及LV LGE（HR 3.18，95% CI 1.07–10.23，p=0.038）；肝脏参数成像指标与结局无显著关联。结论：在rTOF患者中，心肌与肝脏参数成像指标呈中度相关，且均高于对照组。RV弥漫性纤维化（非增强T1）与LV替代性纤维化（LGE）可独立预测主要不良心血管事件，而肝脏弛豫测量无此作用。结果需在更大样本及更长随访中进一步验证。

本研究发表于《Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance》，旨在探讨成年法洛四联症修复术（rTOF）患者的心肌与肝脏T₁弛豫成像特征及其与临床结局的关系。背景方面，尽管儿童期手术效果良好，但rTOF患者在成年后常伴随进行性发病率与死亡率升高，常见残余病变包括慢性肺动脉反流（PR）与肺动脉狭窄（PS）。心肌纤维化被认为是导致不良结局的重要因素，并与右心室逆向重构不足密切相关。CMR的T₁mapping与ECV技术已在获得性心脏病中用于纤维化评估，但在先天性心脏病尤其是rTOF中的应用仍有限，且同时评估心脏与肝脏纤维化的研究尚未见报道。研究人员假设，在CMR心肌参数成像的同时进行肝脏T₁mapping与ECV测量可行，并可提高rTOF风险分层能力。

研究方法方面，研究前瞻性纳入2019至2024年间在多伦多大学健康网络就诊的成年rTOF患者，并招募健康对照。排除标准包括CMR禁忌、钆剂禁忌及原发性肝病。CMR检查在1.5?T扫描仪完成，采集短轴及右室流出道方向的T₁mapping图像，分别在增强前后测量心肌与肝脏的非增强T₁值并计算ECV。临床终点包括主要复合终点（死亡、复苏成功猝死、持续性VT、需侵入性治疗的VT、因心衰住院）及次要复合终点（非持续性VT、电生理检查诱发的VT、持续性房性心律失常）。统计方法包括单变量与多变量Cox回归分析，校正年龄与性别，并评估观察者内与观察者间的一致性。

研究结果分为多个小节。患者人群：最终分析181例患者，中位随访2.05年，主要终点发生率为9%。心肌与肝脏参数成像特征：RV ECV升高者占38%，LV ECV升高者占15%；RV LGE阳性率46%，LV LGE阳性率37%。肝脏非增强T₁在rTOF患者中显著高于对照组，并在不同血流动力学负荷组间存在差异。血流动力学负荷：在非瓣膜置换患者中，肝脏T₁值在单纯PR组低于PS±PR组和无负荷组（p=0.044）。不良心血管事件：主要终点事件包括死亡3例、持续性VT或需侵入治疗者10例、心衰住院5例；次要终点包括房性心律失常15例、非持续性VT 10例、电生理检查诱发VT 4例。单变量与多变量分析：独立预测因子为RV收缩末期容积指数、RV非增强T₁及LV LGE；肝脏参数未显示显著预测作用。观察者一致性：心肌与肝脏T₁测量的组内与组间一致性均优秀。

讨论部分指出，RV收缩末期容积指数是已知最强的rTOF预后指标之一，每增加10?mL风险升高约40%。LV LGE使不良事件风险增加约3倍，与既往研究一致。RV非增强T₁每升高10?ms，主要终点风险增加15%，与已发表的meta分析结果相近。研究支持将非增强T₁mapping作为rTOF纤维化评估的可行工具，因其无需钆剂及血细胞比容测定，受运动伪影影响较小。肝脏T₁mapping在本研究中虽与对照组存在差异且与心肌ECV呈中度相关，但未显示独立预后价值，可能与患者相对年轻、随访时间短有关。研究人员建议未来在更大样本及更长随访中验证肝脏参数的潜在作用，并考虑其在老年rTOF患者中的意义。

结论部分原文翻译：在rTOF患者中，联合心肌与肝脏mapping显示心脏与肝脏的参数成像异常。RV弥漫性纤维化（非增强T₁）与LV替代性纤维化（LGE）可独立预测不良心血管结局，与其他既定指标（如RV收缩末期容积指数及右心房面积）共同构成风险模型。肝脏T₁测量值随血流动力学负荷类型变化，但与临床结局无关。非增强RV T₁测量有望成为该人群心肌纤维化的无创筛查工具，并可能指导治疗策略与干预时机，但仍需针对性研究验证。