综述：代谢功能障碍相关脂肪变性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）的患病率、发病率及全球概况
近十年来，肥胖（obesity）和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）在代谢功能障碍相关脂肪变性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）的病因学、发病机制及预后中的核心作用已日益明确。因此，MASLD对患者及医疗保健系统所造成的显著当前负担与潜在负担，与当今全球肥胖及T2DM的流行密不可分。在本综述中，研究人员讨论了MASLD全球负担的估计值，涵盖患病率、发病率、并发症所致残疾以及与该疾病相关的预期寿命缩短。研究人员还强调了不同人群中MASLD患病率估计值的差异性，特别关注了撒哈拉以南非洲（sub-Saharan Africa, SSA）和亚太地区——这些地区的人口增长和流行病学转变（epidemiological transition，即人口死亡率和疾病模式从传染性疾病向非传染性疾病的持续转变）正在以最快速度发生。此外，研究人员还探讨了健康社会决定因素（social determinants of health）的影响，包括社会经济条件、结构性不平等、医疗可及性、食物环境以及系统性歧视。研究人员同时确定了在全球范围内推进MASLD预防、诊断和治疗公平性的机遇。
引言
2023年，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）被重新命名并分类为代谢功能障碍相关脂肪变性肝病（MASLD），该术语涵盖了关键的肝脏并发症——代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, MASH）。由于NAFLD与MASLD定义在普通人群中几乎等同，本综述全文采用MASLD术语，即使涉及既往NAFLD研究亦然。肥胖及相关代谢综合征特征（包括T2DM）与MASLD密切相关，且MASLD独立于传统心血管危险给心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）带来额外风险。肥胖和糖尿病患病率的时间趋势因人群而异，受年龄、性别、祖先、种族和社会经济地位等社会人口学因素及其交互作用影响。例如在SSA，低收入国家中社会经济地位与肥胖呈正相关，而在中低收入国家则呈负相关，后者与世界其他地区高收入国家的模式相似。人体测量数据虽广泛可得，但糖尿病筛查在人群层面很少开展，MASLD数据代表性更差，主要来源于高质量医疗可及的高危人群中多种诊断检测的结果。全球肥胖、糖尿病和MASLD患病率估计值均依赖于有限的诊断与未诊断结局数据，未诊断疾病比例基于横断面筛查研究数据假设并外推至无数据国家。发病率数据较患病率更为稀缺，需队列研究或电子健康记录分析，故所有全球估计值均应谨慎对待，并考虑有限数据、潜在选择偏倚和确认偏倚以及来源数据的显著异质性。MASLD十余年前即被确认为多系统疾病，肝脏外影响包括更高的T2DM和CVD风险，现已知与广泛的肝外疾病风险增加相关。MASH增加肝硬化、终末期肝病和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）风险，MASLD/MASH不良肝脏结局风险主要由肝纤维化分期（如弹性成像测得肝脏硬度>10 kPa）、代谢功能障碍严重程度（如T2DM存在与否）及其他危险因素（如饮酒、遗传、年龄和性别）决定。据联合国预测，全球人口将持续增长，将于2080年代中期达约100亿峰值；SSA未来30年人口将显著增长，2054年达22亿；全非洲糖尿病患病率预计2024至2050年间增长142%，这必将对MASLD医疗负担产生不利影响。相反，欧洲和中国人口预计将萎缩，中国未来30年人口将从目前约14亿减少约1.5亿；但基于2021年全球疾病负担（Global Burden of Disease, GBD）研究数据，中国居民年龄标化糖尿病患病率预计从2021年的6.2%升至2050年的11.1%。
MASLD的流行病学
不同方法用于识别肝脂肪变性这一MASLD诊断关键因素，不同方法可能导致不同的发病率和患病率估计值，因检测肝脂肪的不同工具灵敏度各异。所用工具包括超声、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、受控衰减参数（controlled attenuation parameter, CAP）、计算机断层扫描（computed tomography, CT）及肝活检，其性能和可比性已在MASLD全球流行病学综述中描述。基于有限可得数据，估计全球约三分之一成人患MASLD，使其成为最常见的慢性肝病。2021年系统综述和荟萃分析纳入17国72项研究共1,030,160人，所有17国数据用于患病率估计，5国381,765人用于发病率估计。估计全球MASLD总患病率和发病率分别为32.4%（95%置信区间[CI] 29.9, 34.9；范围20–58）和46.9例/1000人年（95% CI 36.4, 57.5；范围28–60），但这些汇总估计值价值存疑，因个体研究间存在显著异质性（患病率与发病率I
2值均为99.9%）。T2DM患者中，2023年荟萃分析纳入36国156项研究共约180万人（包括尼日利亚、苏丹和埃塞俄比亚），报告MASLD和MASH患病率分别为65%（95% CI 62, 68；范围41–94）和32%（95% CI 17, 51；范围0.49–96.8），研究间仍存在显著异质性（I
2值90–100%）。更新文献检索未发现更近期的T2DM人群MASLD/MASH患病率人群研究。这些荟萃分析表明：大量国家无数据需外推，且不同人群患病率与发病率估计值存在显著异质性，这与确认方法差异、人群选择和特征差异有关。
与上述荟萃分析不同，GBD研究尝试通过将疾病特异性病例定义映射至标准化框架并应用统计模型调整诊断方法、研究设计和人群特征的变异以解决跨区域疾病差异。GBD估计值源自常规ICD编码数据、人群调查、队列研究和系统综述等多种数据源，经DisMod-MR模型综合调整以生成内部一致的现患率、发病率和死亡率估计值。个体来源的原始估计值及其间异质性常在汇总估计值报告中不予描述。GBD估计值准确性和完整性不可避免反映不同国家/地区数据收集和报告标准的差异；此外，GBD的MASLD患病率估计值未按糖尿病状态分层，但使用年龄-时期-队列模型和社会人口学指数外推所有国家可得数据以生成初始估计值，可在获得原始数据时进一步改进。2021年GBD研究估计，全球2021年年龄标化MASLD患病率和发病率分别为15,018/100,000人（95%不确定区间[UI] 13,756–16,361）和593/100,000人（95% UI 543–644）。患病率最高估计值为北非和中东，最低为北美、南美南部和西欧。MASLD死亡率似乎全球上升，部分人群肝脏相关死亡率显著增加，MASLD患者心血管或非肝脏癌症死亡率较无MASLD者升高。美国报道了2006年1月1日至2023年12月31日≥25岁成人MASLLD相关死亡数据，MASLD相关死亡率2006至2023年间快速上升且预计今后20年继续上升，≥65岁、非西班牙裔白人和西班牙裔个体及非都市人口增幅最大。为描述MASLD相对全因和特定原因死亡，2002–2020年瑞典医疗保健登记中住院或专科门诊ICD-10编码MASLD患者（n=13,099）与最多10例匹配对照（中位数9例，n=118,884）比较，MASLD与更高全因死亡率（风险比[HR] 1.85, 95% CI 1.74, 1.96）和除精神障碍外所有特定死因更高率相关。最强关联见于非HCC肝脏相关（HR 26.9, 95% CI 19.4, 37.3）和HCC相关（HR 35.0, 95% CI 17.0, 72.1）死亡率，但MASLD个体中估计15年累积死因最高为非HCC癌症（7.3%）和CVD（7.2%）。
SSA地区的MASLD
非洲普通人群报告MASLD患病率为13.5%（95% CI 5.67, 28.70），但因诊断能力有限、认知不足和医疗可及性挑战导致数据匮乏，该值可能被低估。据2021年GBD研究，SSA内部MASLD估计患病率存在显著区域差异，SSA南部年龄标化患病率和发病率最高，中部最低。2010至2021年间，SSA南部（7.1%, 95% UI 5.6–8.8）和西部（4.3%, 95% UI 2.5–6.1）的年龄标化患病率和发病率估计百分比增幅最大。尼日利亚和加纳（西部SSA）、肯尼亚（东部SSA）及南非（南部SSA）等国MASLD绝对数正在增加。SSA地区MASLD患病率上升源于肥胖和T2DM率增加，这与城市化进程、相关食物不安全、高能量超加工食品消费和久坐生活方式有关。许多SSA国家GDP持续增长，联合国粮食及农业组织记录非洲每日能量摄入因营养转变而稳步增加。超重和肥胖估计患病率区域变异，SSA南部最高、东部最低。据2021年GBD预测研究，2021至2050年间SSA超重和肥胖人数预计增加254.8%（95% CI 234.4, 269.5），可能对MASLD患病率产生显著影响。2021年GBD年龄标化糖尿病患病率估计区域变异为：南部SSA 5602.3/100,000人（95% UI 5225.5–6018.8）、中部5263.8（95% UI 4847.9–5638.8）、西部4678.0（95% UI 4348.9–4982.2）、东部2921.9（95% UI 2716.9–3097.0）。国际糖尿病联盟预测非洲将经历2024至2050年间全球最大的糖尿病患病率相对增幅，令人担忧。SSA荟萃分析发现，41.8%（95% CI 33.2, 50.8; I
2=99.5%）食物不安全者具有≥1项MASLD相关代谢危险因素，最常见为血脂异常（27.6%; 95% CI 6.5, 54.9）、高血压（24.7%; 95% CI 15.6, 35.1）和超重（15.8%; 95% CI 10.6, 21.7）。SSA地区MASLD肝脏相关死亡率估计为2.34/100,000人（95% CI 1.16, 5.15），且MASLD临床影响因慢性病毒性肝炎和酒精相关肝病并存负担而加重。关键基因遗传变异在MASLD发展中亦有作用，但SSA相关遗传数据匮乏。因resmetirom和semaglutide等MASH靶向药物成本和可及性有限，SSA的MASLD管理依赖以体重管理、改善膳食平衡、规律体力活动、戒烟限酒以及积极成本效益管理心血管代谢危险因素为重点的生活方式改变。公共卫生方法对SSA应对MASLD日益增长的负担尤为重要，例如卫生政策应聚焦于改善高质量食物可及性以减少不健康食物消费、促进体力活动和增强医疗可及性。
亚太地区的MASLD
据估计MASLD是亚太地区慢性肝病的首要原因，成人患病率约30%。过去二十年MASLD患病率增幅超50%，现今全球过半估计MASLD病例位于该地区，而该地区居住着约60%世界人口。2021年GBD研究估计值显示亚太地区子区域MASLD患病率和发病率：中亚、南亚、澳大拉西亚、高收入亚太、东亚、东南亚和大洋洲。大洋洲国家估计患病率最高，斐济（20,184/100,000人；95% UI 18,413–22,050）和萨摩亚（16,551/100,000人；95% UI 15,129–18,058）居该区域之首；马来西亚（19,514/100,000人；95% UI 17,932–21,267）和印度尼西亚（17,252/100,000人；95% UI 15,423–18,820）为东南亚最高；中国东亚最高，为15,607/100,000人（95% UI 14,272–17,017）。高收入亚太地区包括日本（8133/100,000人；95% UI 7270–9030）和韩国（10,050/100,000人；95% UI 9201–10,956）患病率相对较低；澳大拉西亚为中等，澳大利亚为9405/100,000人（95% UI 8596–10,303）。
与MASLD相关的健康社会决定因素
全球MASLD患病率上升与社会经济因素深度交织。城市化、快速生活方式转变和社会经济差距导致疾病负担加重。食物环境变化、久坐生活方式/有限体力活动及由此产生的肥胖增加均有贡献。工作压力、长时间工作和体力劳动进一步加剧代谢性疾病（包括MASLD）风险。有限医疗可及性导致MASLD诊断不足，减少了预防严重肝脏并发症的机会。尽管MASLD患病率高，但其认知度仍然很低，约25% MASLD患者不知晓自身状况，凸显公众认知不足和系统筛查策略缺乏。这一知识缺陷在医疗保健提供者（healthcare providers, HCPs）中尤为明显，例如澳大利亚仅约40%初级保健医师能准确识别MASLD高危患者；东南亚79.1% HCPs报告在肥胖管理、生活方式咨询和患者沟通方面培训不足。这些培训和认知差距导致诊断延迟、疾病管理不当和早期干预错失。社会文化因素包括语言障碍和围绕肥胖的污名化，进一步加剧应对MASLD的挑战，尤其边缘化社区。人们更不可能及时寻求医疗或参与预防措施，进一步延续健康不平等循环。
结构性不平等
结构性不平等是MASLD日益加重负担的核心决定因素，这些不平等深嵌于社会和医疗系统，因快速城市化和社会分层而加剧。农村人口向城市迁移，非正式定居点或城市贫民窟涌现，特征为过度拥挤、卫生条件差和医疗可及性有限。食物不安全与许多常见慢性非传染性疾病（non-communicable diseases, NCDs）相关，也与MASLD高度相关。营养不良表现为向高能量加工食品的转变和传统更健康饮食的 decline，结合日益久坐的生活方式，不仅促成肥胖和T2DM，也促成MASLD的环境。社会经济地位和种族差距进一步加剧问题，边缘化群体常面临医疗可及性的系统性障碍。社会等级森严的国家中，低收入群体和少数族裔常集中于医疗基础设施薄弱地区，MASLD早期检测常延迟，这些人群就诊时肝病常更为晚期。文化和语言障碍进一步阻碍预防性医疗和健康教育可及性，强化健康不平等循环。MASLD政策响应各地区差异，亚太地区高人类发展指数（human development index, HDI）国家如澳大利亚、日本和韩国实施更综合策略，包括公共卫生运动、体力活动指南和儿童肥胖预防措施；而中高收入HDI国家如中国、印度和印度尼西亚正在应对代谢性疾病上升，但面临卫生政策过时、公共卫生基础设施有限和筛查项目不足等挑战。为促进公共卫生改善，中国已推出旨在减少肥胖的"体重管理年"等 initiative，印度则修订了人群肥胖阈值以反映较欧洲 ancestry 人群更高的T2DM风险。
食物环境
饮食改革日益受到重视，包括减少加工食品和含糖饮料摄入，使用糖税和食品广告限制等措施，这些对有效应对肥胖和MASLD至关重要。食物环境近几十年快速变化，受城市化、全球化和文化趋势变化影响。亚洲范围内能量摄入因膳食糖和脂肪消费增加而上升。东南亚3–17岁儿童添加糖摄入1997至2011年间增长超七倍，许多面向儿童的零食含添加糖。印度尼西亚脂肪供能占比从1983年的10%升至2004年的28%；亚洲部分地区奶茶文化兴起成为重要文化趋势，尤其年轻人中，奶茶富含添加糖和脂肪，不再仅是饮料，而是地位象征和日常社交生活组成部分，尤其在中国台湾、香港和中国大陆部分地区。新鲜农产品和营养密集型食物可及性有限，而廉价高能量食物占主导，导致食物不公平。
MASLD护理可及性不平等
医疗可及性不公平仍是全球普遍问题。医疗可及性不公平部分源于疾病认知缺乏，这在MASLD中常见。尽管MASLD是最常见的肝病，但其在全球范围内仍基本不被认知因而未被 addressing。全球HCPs调查中，认知缺乏是医师不筛查MASLD的最常见原因。另一研究发现<3%的MASLD患者知晓其诊断。MASLD患者和负责治疗的HCPs均认知匮乏，导致医疗资源配置次优。若人们不知晓疾病风险，则不可能寻求医疗，加上HCPs疾病认知缺乏，导致检测缺失和更多未诊断（未治疗）患者。针对MASLD的公共卫生策略有限，全球102国研究发现无一国有综合性MASLD公共卫生响应，所有国家战略文件均匮乏可证。MASLD在世卫组织（World Health Organization, WHO）指南、行动计划和战略文件中仍未被 addressing，而WHO负责全球卫生政策的基调设定和方向指引。战略卫生规划中缺乏MASLD重点也影响卫生资源分配，若无适当疾病认知通过文件指导行动，MASLD将继续被忽视和资金不足，最终导致人们持续生活在可能可预防的肝病进展风险中。2025年9月联合国第四次NCD高级别会议政治宣言纳入了MASLD，但该疾病仍未被认定为高优先级NCD。尽管这代表向正确方向的进展，联合国和WHO仍可更进一步将MASLD置于全球NCD议程核心。只有给予MASLD此种认可，才可能逆转MASLD作为全球多系统疾病对肝脏以外器官系统的医疗保健负担。若不将MASLD认定为高优先级NCD，其将仍是削弱全球到2030年减少NCD相关死亡承诺的公共卫生威胁。
亚太地区大部分和SSA地区的MASLD医疗可及性是重大挑战，尤其农村和欠发达地区。主要障碍之一是诊断工具缺乏，许多人直到疾病显著进展才知晓。地理障碍进一步复杂化可及性，医疗服务常集中于城市中心。印度、印度尼西亚、缅甸及许多非洲国家农村人口需长途跋涉才能获得基本医疗设施，承担高昂成本并面对有限医疗资源。这些地区初级保健医师常缺乏肝病诊断和MASLD风险评估培训，加剧诊断延迟问题。识别肝纤维化（主要不良肝脏结局的重要预测因子）的方法可能不可及，尤其低收入和中等收入国家。MASH药物治疗包括胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist, GLP-1RA）semaglutide和选择性甲状腺激素受体-β（thyroid hormone receptor-beta, THR-β）激动剂resmetirom，2024和2025年已在部分高收入国家获批用于F2和F3期肝纤维化治疗。Semaglutide尤其具有广泛肝脏外益处，降低CVD和慢性肾脏病风险，并治疗肥胖和T2DM高血糖。但除可及性有限外，广泛使用这些药物的成本对卫生系统常属过高，新疗法可及性常延迟。地理隔离、卫生人力短缺和财务障碍进一步限制诊断和治疗服务可及性。应对这些障碍需要额外资金和初级保健培训加强、将MASLD诊断整合入常规代谢健康评估、扩展远程医疗和移动健康解决方案。此外，旨在补贴检测和治疗的政策 initiative 可帮助减少财务障碍和改善医疗可及性。生活方式改变包括饮食改变、体力活动和体重管理，仍是大多数患者的基石治疗。
系统性歧视
系统性歧视加剧了肥胖、T2DM和MASLD等常见NCD风险中的健康不平等，对土著居民、少数族裔和移民社区影响尤甚。例如澳大利亚土著居民面临更高慢性病（包括MASLD）率，部分由于殖民化历史影响和地理隔离限制医疗可及性和健康素养。各国少数族裔常在医疗环境中遭遇歧视，导致医疗可及性差和诊断延迟。城市地区移民社区面临经济边缘化、文化错位和医疗可及性障碍，进一步加剧MASLD风险。这些人群常居住在医疗基础设施不足地区，早期诊断和干预困难。文化和语言障碍增加挑战，阻止这些社区有效参与医疗系统和及时寻求医疗。试图缓解全球资本主义与人性相互作用的政治举措（如糖税）常具争议性，进一步复杂化廉价营养选择可及性，从而加深健康差距。应对这些系统性问题需要针对性政策干预以减少歧视、改善医疗可及性，确保所有人群的MASLD预防和治疗公平性。
遗传和表型易感性
MASLD遗传数据尤其SSA地区匮乏，但越来越多的证据表明遗传因素在亚太地区MASLD发生发展中起重要作用。例如， patatin样磷脂酶结构域蛋白3（patatin-like phospholipase domain-containing protein 3, PNPLA3）rs738409 G等位基因（I148M）变异和跨膜6超家族成员2（transmembrane 6 superfamily member 2, TM6SF2）rs58542926 T等位基因（E167K）变异均与肝脏脂肪加速积累和快速纤维化进展相关，在亚洲人群中较西方人群更为 prevalent。携带这些遗传变异的亚洲个体常在较低BMI即出现肝损伤，提示未达传统肥胖标准者仍可能有晚期肝病风险。许多亚洲个体在较低BMI时即积累内脏脂肪，导致"瘦型MASLD"（lean MASLD）现象。该状况指BMI<23 kg/m
2的个体经历显著肝脏脂肪沉积和代谢功能障碍，占亚洲MASLD病例的10.8–19.3%。尽管BMI较低，这些个体面临与肥胖个体相似的疾病进展，凸显内脏脂肪和异位脂质沉积的关键作用。
结论
MASLD是多系统疾病，对T2DM和CVD等常见共病NCD具有肝脏外影响。有限可用证据表明MASLD全球负担高且持续增长，不仅在SSA和亚太地区（本综述重点），也在世界其他地区。肥胖和T2DM是对全球MASLD发病率和患病率产生重大影响的重要危险因素。T2DM存在增加MASLD肝纤维化、肝硬化和HCC风险，而MASLD（无T2DM者）是发生新发T2DM的独立危险因素。因此T2DM和MASLD形成疾病预后恶化的恶性循环，T2DM影响肝病，肝病影响糖尿病发展。针对肥胖、食物环境、食物不安全和体力活动的公共卫生策略是缓解MASLD医疗保健负担的关键，即便在有药理学治疗可用的国家亦然。MASLD应成为全球NCD议程的核心部分。更好的患病率和发病率数据覆盖和质量将支持资源分配，促进MASLD-focused卫生服务的更好规划和评估。将MASLD认定为具有肝脏以外器官系统后果的多系统疾病的 initiative urgently required。唯有如此，才可能实现各国到2030年减少NCD相关死亡的承诺。
