《Journal of the Formosan Medical Association》：Serum angiopoietin-like protein 4 as a predictor of hemorrhagic transformation post-endovascular therapy in acute ischemic stroke: A prospective study
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背景与目的：出血性转化（HT）是急性缺血性卒中（AIS）患者接受血管内治疗（EVT）后的主要并发症，与血脑屏障（BBB）破坏密切相关。血管生成素样蛋白4（ANGPTL4）已被证实参与BBB调控。本研究旨在评估ANGPTL4对EVT治疗后AIS患者出血性转化的预
背景与目的：出血性转化（HT）是急性缺血性卒中（AIS）患者接受血管内治疗（EVT）后的主要并发症，与血脑屏障（BBB）破坏密切相关。血管生成素样蛋白4（ANGPTL4）已被证实参与BBB调控。本研究旨在评估ANGPTL4对EVT治疗后AIS患者出血性转化的预测价值。
方法：本前瞻性研究纳入122例接受EVT治疗的AIS患者。治疗前测量血清ANGPTL4水平。根据随访CT结果将患者分为非HT组、出血性梗死（HI）组和脑实质血肿（PH）组。收集基线临床、影像学及实验室数据。采用Logistic回归分析法识别HT的独立预测因子。采用CT灌注成像获得的相对渗透表面积乘积（rPS）评估BBB通透性。通过受试者工作特征（ROC）曲线评价ANGPTL4的预测价值。
结果：48例患者（39.3%）发生HT，其中HI 33例、PH 15例。HT组血清ANGPTL4水平高于非HT组（中位数[IQR]：1315.05 [798.30–1997.85] vs. 826.50 [569.02–1246.35] pg/mL，p<0.001），且随HT亚型呈阶梯式升高（p<0.001）。在充分校正模型中，血清ANGPTL4水平与HT独立相关（每升高100 pg/mL，OR=1.11，95% CI：1.03–1.19，p=0.005），并与rPS呈正线性相关（β=0.02，p<0.001）。ROC分析显示其对PH具有中等预测准确性（AUC=0.790）。
结论：EVT治疗后AIS患者血清ANGPTL4水平升高与HT独立相关，且与BBB通透性相关，提示ANGPTL4与BBB功能障碍存在潜在关联。
本研究发表于《Journal of the Formosan Medical Association》（《台湾医学会杂志》），由Fang Guo、Yanqin Zeng、Xuanqiang Tu、Jiaqian Dai、Wenjuan Lin、Liying Pan、Chong Zheng等研究人员完成，研究单位为福建医科大学附属龙岩第一医院神经内科。
研究背景方面，脑卒中是全球致死致残的主要原因之一，约占全球死亡的10%和伤残调整生命年的5%。缺血性卒中约占全部卒中的85%，每年约550万人死于卒中，高达50%的幸存者遗留长期残疾。及时再灌注对挽救缺血脑组织至关重要。血管内治疗（EVT），尤其是机械取栓术，已显示出对急性缺血性卒中（AIS）患者功能预后的显著改善作用。然而，出血性转化（HT）作为EVT的主要并发症，显著增加患者的致残率和死亡率。血脑屏障（BBB）破坏是HT的关键病理机制，也制约着EVT治疗时间窗的拓展。早期识别BBB破坏对于患者分层和风险评估具有重要意义。虽然CT灌注成像（CTP）等先进神经影像技术可用于评估BBB通透性，但其广泛应用受限于设备可及性，特别是在资源受限地区。因此，血液生物标志物成为评估BBB损伤和预测HT的有前景的替代方案。血管生成素样蛋白4（ANGPTL4）属于血管生成素样蛋白家族，因其与AIS患者BBB完整性的关联而成为候选生物标志物。机制上，ANGPTL4通过抑制Src激酶活性并激活磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）-蛋白激酶B（Akt）信号通路，减轻血管内皮生长因子（VEGF）诱导的BBB渗漏。其在AIS早期表达上调，作为缺血的保护性反应。已有研究表明，血清ANGPTL4水平在更严重卒中患者中升高，而中重度低灌注脑区的BBB损伤进展更快，这提示ANGPTL4与BBB通透性及HT预测的相关性。尽管现有发现支持ANGPTL4的潜在价值，但其在EVT治疗AIS患者中的预后价值临床证据仍有限，尤其缺乏其与HT关联的研究。因此，本研究旨在探讨血清ANGPTL4水平与BBB破坏程度的关系，并评估其作为EVT后HT预测生物标志物的潜力。
本研究采用的主要关键技术方法包括：研究设计上，采用前瞻性观察性研究设计，样本来源于2022年2月至2024年1月福建医科大学附属龙岩第一医院神经内科收治的AIS患者；血清学检测方面，采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法定量检测治疗前血清ANGPTL4浓度；影像学评估方面，采用CT灌注成像（CTP）结合Patlak动力学模型生成渗透表面积乘积（PS）图，计算相对渗透表面积乘积（rPS）作为BBB通透性的量化指标，同时采用Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）评估早期缺血改变；统计分析方面，采用多变量Logistic回归分析独立预测因素，采用多变量线性回归分析ANGPTL4与BBB通透性的独立关系，并绘制ROC曲线评估预测性能。
研究结果部分：
患者特征与HT发生情况：共122例AIS患者纳入最终分析，48例（39.3%）发生HT，其中HI 33例、PH 15例，其余74例（60.7%）无HT证据。HT组与非HT组在年龄、性别、吸烟状态、高血压及糖尿病方面无显著差异，但HT组ASPECTS显著降低（中位数[IQR]：8.5 [8,9] vs. 9 [8,10]，p=0.018）。最值得注意的是，HT组血清ANGPTL4水平显著高于非HT组（中位数[IQR]：1315.05 [798.30–1997.85] vs. 826.50 [569.02–1246.35] pg/mL，p<0.001）。
ANGPTL4与HT风险的关联：单因素Logistic回归分析显示，血清ANGPTL4水平升高与HT显著相关（每100 pg/mL，OR=1.11，95% CI：1.05–1.18，p<0.001），中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）升高和缺氧区rPS增加也与此相关。在多变量Logistic回归分析中，血清ANGPTL4水平在充分校正模型（Model 3）中仍与总HT（每100 pg/mL，OR=1.11，95% CI：1.03–1.19，p=0.005）和HI（每100 pg/mL，OR=1.09，95% CI：1.02–1.19，p=0.019）独立相关，但与PH的关联未达统计学显著性（每100 pg/mL，OR=1.09，95% CI：0.99–1.22，p=0.079）。
ANGPTL4与HT严重程度：血清ANGPTL4水平随HT亚型呈渐进性升高：非HT组（中位数826.50 pg/mL）、HI组（中位数1289.10 pg/mL）、PH组（中位数2033.85 pg/mL），趋势显著（p<0.001）。ROC曲线分析显示，血清ANGPTL4对总HT具有中等预测价值（AUC=0.704），对PH的AUC为0.790，对HI的AUC为0.667。
ANGPTL4与BBB通透性的相关性：多变量线性回归分析显示，HT患者中血清ANGPTL4水平与rPS值呈显著正线性相关（β=0.02，p<0.001），而非HT组未见此关联（β=0.00，p=0.972）。血清ANGPTL4水平与HT状态在rPS方面存在显著交互作用（交互p<0.001），表明ANGPTL4对BBB通透性的影响具有HT特异性。
讨论部分总结：虽然EVT显著改善了大脑中动脉等前循环大血管闭塞性卒中的预后，但其临床获益常被HT这一严重并发症所削弱。BBB破坏作为HT的核心机制，由血管内皮损伤和紧密连接功能障碍所致。既往研究表明，EVT前BBB通透性升高可预测HT风险及血管再通后结局，凸显了术前BBB评估在优化患者选择中的价值。动物实验显示ANGPTL4具有保护BBB完整性的作用，本研究首次将这一发现拓展至临床人群，证实血清ANGPTL4水平可独立预测人体HT风险，且经过年龄、性别、卒中严重程度、NLR和吸烟状态等多因素校正后仍然成立。此外，NLR作为独立危险因素被识别，进一步支持炎症在BBB破坏和HT发病机制中的作用。机制上，ANGPTL4可通过抑制核因子-κB（NF-κB）信号通路发挥抗炎作用，提示其可能兼具生物标志物和BBB破坏调控因子的双重角色。
本研究证实血清ANGPTL4升高与总HT及HI亚型的风险增加独立相关。虽然其对PH的预测性能未显示出统计学优势，但探索这一潜在趋势仍具有临床价值。PH作为一种以广泛血管内皮损伤为特征的严重HT亚型，与不良预后密切相关，高风险患者常被排除在EVT之外。因此，术前ANGPTL4检测有助于优化患者分层和个体化EVT决策，支持更为强化的神经功能监测和早期随访影像学检查，并指导更严格的术后血压控制及个体化抗栓治疗时机选择。
研究结果还证实了此前的发现，即再灌注前BBB破坏与治疗后颅内出血严重程度之间存在剂量-反应关系。血清ANGPTL4水平与rPS的正相关性支持其作为BBB完整性血液替代标志物的潜力。本研究提供了与动物模型一致的首次临床证据，即ANSPTL4在BBB应激反应中上调。值得关注的是，这一相关性仅在HT患者中存在，提示具有病理生理特异性相互作用。
从临床角度，早期识别HT高风险患者对优化EVT策略至关重要。虽然rPS可反映BBB状态，但灌注成像并非普遍可及。血清ANGPTL4与rPS的相关性表明其可作为评估BBB破坏和预测HT的替代标志物。然而，本研究采用的ELISA检测方法因周转时间较长，不适用于超急性期卒中的快速床旁决策，快速检测方法的开发将有助于其临床转化应用。
本研究存在一定局限性：单中心设计且样本量相对较小，特别是PH亚组样本量有限，可能影响结果的泛化性和亚组分析的统计效力；观察性研究设计无法确立因果推断；rPS作为BBB通透性的间接指标，可能无法完全反映BBB完整性；未进行ANGPTL4动态序列测量，无法观察再灌注后的时间动态变化；尽管进行了多变量校正，仍不能排除残余混杂因素的可能。
研究结论：综上所述，本研究表明EVT治疗后AIS患者血清ANGPTL4水平升高与HT的发生独立相关，且与BBB通透性相关。这些发现支持ANGPTL4与再灌注损伤背景下BBB功能障碍存在潜在关联。未来研究需进一步阐明ANGPTL4的机制作用并评估其临床应用价值。
