综述：尿路上皮膀胱癌中雄激素受体的表达——一项系统综述与荟萃分析

《ANZ Journal of Surgery》：Androgen Receptor Expression in Urothelial Bladder Cancer—A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

背景：膀胱癌是全球范围内高发恶性肿瘤，男性发病率显著更高。过去十年间，雄激素受体（androgen receptor, AR）被认为可能参与膀胱癌的病理生理过程。AR表达最常通过免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）检测，但其与病理特征及临床结局的关系尚不明确。本荟萃分析旨在评估IHC检测的AR表达是否与尿路上皮膀胱癌的病理特征相关，并对已报道的预后结局进行探索性分析。方法：研究人员系统检索了MEDLINE、EMBASE和Cochrane数据库，检索时间为2000年1月1日至2024年10月31日。纳入标准为比较膀胱癌尿路上皮标本中IHC检测的AR表达，并按肿瘤分级、分期、性别及生存结局分层的研究。结果：共纳入16篇文献，包含2108例患者样本。未发现AR表达与肿瘤分级（比值比[odds ratio, OR] 0.83，95%置信区间[confidence interval, CI] 0.43–1.59）、分期（OR 0.94，95% CI 0.38–2.35）、无进展生存期（风险比[hazard ratio, HR] 0.84，95% CI 0.45–1.59）或无复发生存期（HR 0.81，95% CI 0.49–1.31）存在相关性。男性膀胱癌标本的AR表达阳性率高于女性（OR 1.40，95% CI 1.03–1.89）。结论：IHC作为AR表达的检测手段，未显示其与病理特征的一致关联，现有文献中也未发现可重复的预后信号。男性膀胱癌标本的AR表达频率高于女性，其意义需结合正常膀胱AR表达模式的进一步研究，以及比IHC更精确的AR活性检测方法加以阐明。

1 引言

膀胱癌尿路上皮癌是全球重大健康负担，2022年新发病例超60万，死亡病例达22万，为全球第九大常见癌症。该异质性疾病依据浸润深度分为肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer, MIBC）与非肌层浸润性膀胱癌（non–muscle-invasive bladder cancer, NMIBC），并结合世界卫生组织分级系统分为高级别与低级别肿瘤。MIBC若不采取根治性膀胱切除术或放化疗联合的三联疗法，预后极差，多数患者仍会进展至转移阶段；NMIBC预后相对较好，但需长期膀胱内治疗与终身膀胱镜随访，是监测成本最高的癌症之一，频繁复发与治疗相关不适严重影响患者生活质量。尽管疾病负担沉重，膀胱癌研究领域长期存在资金不足与研究匮乏的问题，公众认知度低，治疗进展滞后于其他恶性肿瘤。这推动了针对新型治疗靶点的探索，其中雄激素、雄激素受体（AR）及其下游信号通路在膀胱癌管理中的作用成为近年研究热点。

膀胱癌男性发病率约为女性的3.3倍。早期认为这种差异源于吸烟、职业致癌物暴露等危险因素的性别分布不同，但流行病学研究显示这些因素无法完全解释性别差异，校正危险因素后男性相对风险仍为2.7。近二十年的证据提示性激素尤其是雄激素可能在膀胱癌发病机制中发挥作用。大量体外与体内研究表明，AR激活（包括配体依赖与非配体依赖途径）可促进膀胱癌细胞增殖、迁移与侵袭，而AR抑制或缺失则可抑制上述过程。此外，雄激素信号通路还与化疗耐药相关，并可能削弱膀胱内卡介苗（Bacillus Calmette–Guérin, BCG）治疗的免疫反应，降低疗效。这些临床前发现提示，雄激素信号通路至少在一部分患者中参与了膀胱尿路上皮癌的病理生理过程。

在此基础上，多项研究通过IHC检测人膀胱癌标本中的AR表达，试图明确其作为雄激素活性标志物的价值及其与病理特征和临床结局的相关性，但结果不一致。2017年发表的两项早期荟萃分析结论存在差异，此后大量新研究涌现。为明确IHC检测的AR表达是否与膀胱癌病理特征及临床结局相关，本研究开展系统综述，重点探讨AR表达与肿瘤分期、分级、性别及生存结局（无复发生存期、无进展生存期、总生存期）的关系。

2 方法

2.1 检索策略

本研究于2024年11月遵循系统综述与荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis Protocols, PRISMA-P）指南完成，研究方案已在PROSPERO国际前瞻性系统综述注册库注册（编号CRD42024607383）。检索数据库包括MEDLINE、EMBASE与Cochrane图书馆，检索时限为2000年1月1日至2024年10月31日，限定为英文文献或可译为英文的文献。检索词涵盖“androgen receptor”“transitional cell carcinoma”“urothelial carcinoma”“urinary bladder neoplasms”“prognosis”“neoplasm grading”“neoplasm staging”，检索策略由弗林德斯大学图书馆员协助制定，所有摘要导入Covidence软件进行纳入排除筛选。

2.2 筛选标准

纳入研究对象为人膀胱尿路上皮癌患者，采用IHC检测标本AR表达，且比较AR表达与肿瘤分级、分期，并提供按AR状态分层的预后数据（总生存期、无复发生存期或无进展生存期）。排除非人类研究、上尿路尿路上皮癌、非尿路上皮膀胱癌、采用IHC以外方法（如mRNA表达）检测AR的研究、数据不完整文献及会议摘要。文献筛选由两名独立评审员完成，分歧通过讨论达成共识，筛选过程全程记录于Covidence平台。

2.3 数据提取

数据由两名独立评审员提取，内容包括第一作者、发表年份、研究地区、患者总数、AR阳性判定方法与定义、按分级/分期/性别分层的AR阳性和阴性例数（含OR、95% CI及p值）、生存数据（含HR、95% CI及p值）。研究中AR阳性判定标准存在显著差异，部分以“任意阳性染色”为阳性阈值，部分通过受试者工作特征曲线确定阈值（如≥27%细胞阳性）。亚组分析中，将AR阳性阈值≤1%细胞染色阳性的研究归为“低阈值”，其余归为“高阈值”。缺失数据通过邮件联系通讯作者获取，文献筛选流程采用PRISMA流程图展示。

2.4 质量评估

采用非随机研究偏倚风险工具（Risk Of Bias In Non-randomised Studies—of Exposures, ROBINS-E）评估纳入研究的偏倚风险，涵盖7个领域，整体偏倚风险分为低风险、有一定担忧、高风险与极高风险四个等级。

2.5 统计分析

采用R软件4.4.2版本进行分析。AR表达与肿瘤分级、分期、性别的比较采用OR及95% CI，生存分析采用合并HR及95% CI。异质性通过Cochran Q检验与I²统计量评估，Q检验p<0.05提示存在异质性，此时采用随机效应模型，否则采用固定效应模型。发表偏倚通过Egger检验与漏斗图评估，p<0.05提示存在发表偏倚。针对分级与分期分析的高异质性，采用混合效应模型进行meta回归，评估各研究中男性患者比例是否影响AR表达结果，气泡图用于可视化展示。

3 结果

3.1 文献检索

初检获得2000–2024年文献884篇，去重后剩余403篇进入摘要筛选，排除372篇，27篇进入全文筛选，其中4篇无法获取全文且联系作者未果，最终纳入16篇文献，共2108例患者。纳入研究总体偏倚风险通过交通灯图展示，16篇文献提供分级相关AR数据，12篇提供分期相关数据，12篇提供性别相关数据。标本类型包括经尿道膀胱肿瘤电切标本与根治性膀胱切除标本，以原发疾病为主，部分为复发疾病，部分研究排除了既往接受BCG或新辅助化疗的患者。14篇文献报告了预后相关数据，但多数未提供可用于荟萃分析的HR值，仅1位通讯作者回复并提供数据，最终6篇文献纳入无复发生存期分析，3篇纳入无进展生存期分析，总生存期数据不足。

3.2 AR表达与分级

16篇文献共2108例标本纳入分析，研究间异质性显著（I²=74.1%，p<0.0001），采用随机效应模型，合并OR为0.83（95% CI 0.43–1.59，p=0.57），无统计学意义。亚组分析显示，北美地区研究中低级别膀胱癌AR表达更高（OR 1.65，95% CI 1.13–2.43，固定效应模型，I²=45.6%），其他地区无此关联；高低AR阳性阈值的亚组间无差异。

3.3 AR表达与分期

12篇文献共1855例标本纳入分析，比较NMIBC与MIBC的AR表达，研究间异质性显著（I²=87.1%，p<0.0001），随机效应模型合并OR为0.94（95% CI 0.38–2.35，p=0.90），无统计学意义。亚洲地区研究未发现AR表达与MIBC的显著关联（OR 1.83，95% CI 0.98–3.42，I²=0%），中东与北美地区研究亦无显著关联且异质性高；高低AR阳性阈值亚组间无差异。

3.4 AR表达与性别

12篇文献共1673例标本纳入分析，研究间无异质性（I²=0%，p=0.92），固定效应模型显示男性标本AR表达阳性率显著高于女性（OR=1.40，95% CI 1.03–1.89，p=0.032）。

3.5 AR表达与预后

无复发生存期分析纳入6篇文献共1234例标本，异质性显著（I²=69.3%，p=0.0033），随机效应模型合并HR为0.89（95% CI 0.49–1.31，p=0.39），无统计学意义。无进展生存期分析纳入3篇文献共496例标本，无异质性（I²=31.8%，p=0.21），固定效应模型合并HR为0.96（95% CI 0.59–1.55，p=0.86），无统计学意义。

3.6 分级、分期与男性比例的meta回归

针对分级与分期分析的高异质性，构建单变量混合效应meta回归模型，评估男性患者比例与低级别膀胱癌AR表达、NMIBC AR表达的关联，回归系数分别为0.017（95% CI ?0.088–0.12，p=0.76）与0.011（95% CI ?0.15–0.18，p=0.89），R²均为0%，提示男性比例无法解释研究间异质性。

3.7 发表偏倚

漏斗图显示，分级分析的Egger检验p=0.029，存在发表偏倚（可能与El-Taher研究的离群值有关）；分期与性别分析的Egger检验p值分别为0.11与0.16，无显著发表偏倚。

4 讨论

本荟萃分析的核心阳性发现为男性膀胱癌标本AR表达阳性率高于女性，该差异仅在合并分析中出现，单个研究均未达统计学意义，支持性激素-受体假说可能参与膀胱癌性别差异的发病机制。然而，良性人类尿路上皮中AR的定位与基线表达仍不明确，现有数据有限且不统一，部分研究显示正常尿路上皮无AR表达，另一些研究则发现膀胱癌患者的非肿瘤尿路上皮AR表达高于肿瘤组织，且缺乏性别分层数据，因此难以结合生理背景解读本研究的性别差异结果，亟需设计严谨的多方法AR表达检测研究，明确非癌症人群与膀胱癌患者正常尿路上皮的性别特异性AR表达基准。

纳入研究的AR阳性率为12.9%–78.2%，反映并非所有膀胱癌均存在前列腺癌那样典型的雄激素活性，同时也源于IHC方案的高度异质性。总体效应估计无统计学意义，仅北美研究显示低级别膀胱癌AR表达更高，其他区域未重复该结果。生存分析因可用效应估计不足而受限，且纳入研究在临床特征上存在显著异质性，如混合NMIBC与MIBC、治疗暴露不统一、标本来源（初诊或复发）未明确，这些均为未控制的混杂因素，限制了AR表达预后价值的判断。

两项2017年的早期荟萃分析均发现AR高表达与低级别膀胱癌相关，且未发现分期差异，性别分析同样显示男性AR表达更高，但本研究纳入的新文献未重复分级差异，可能源于IHC技术、判读标准与抗体选择的差异，或提示分级间AR表达本无真实差异。IHC检测AR表达的局限性在于，蛋白检出并不等同于生物活性，且不同研究间抗体、稀释度、制片流程的差异，加上观察者间变异与AR阳性定义的异质性，共同导致了结果的显著异质性。

相较于IHC，实时荧光定量聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR）检测AR mRNA表达可能更准确，已有研究显示AR mRNA高表达与pT1期膀胱癌及NMIBC的更好生存相关，但膀胱癌组织中IHC与PCR检测AR的一致性尚未被验证，其他反映AR生物活性的下游效应分子检测也可能更具优势，需进一步研究证实。

总体而言，IHC检测AR表达未能在膀胱癌中显示出与病理特征一致且可重复的相关性，若无国际标准化的检测方案，未来研究结果仍将高度可变。资源应更多投向AR及雄激素活性的其他检测方法，以明确哪些膀胱癌亚型存在更高的雄激素通路活性。尽管AR在膀胱癌中的具体作用机制尚未完全阐明，现有临床前与临床证据已推动多项前瞻性临床试验开展，包括雄激素通路拮抗剂联合化疗治疗转移性膀胱癌、BCG联合比卡鲁胺治疗NMIBC、促性腺激素释放激素拮抗剂联合化疗作为MIBC新辅助治疗等。

5 局限性

本系统综述的局限性包括：纳入研究均为回顾性设计，存在选择偏倚、测量偏倚与未控制混杂的风险；多数研究未提供可直接用于荟萃分析的预后效应估计，且通讯作者回应率低；IHC方法与AR阳性定义的高度异质性影响了结果稳定性；存在一定发表偏倚，阴性结果研究可能未被发表。

6 结论

本系统综述与荟萃分析显示，IHC检测的AR表达与尿路上皮膀胱癌的病理特征无一致关联，现有证据不支持其具有可靠的预后价值。男性膀胱癌AR表达高于女性，这可能部分解释膀胱癌的性别发病率差异。但由于正常膀胱AR表达模式的研究数据匮乏，且IHC并非AR活性的精确检测方法，未来需针对正常膀胱AR表达开展靶向研究，并探索更精准的雄激素活性检测指标或AR信号通路下游效应分子。