乌干达Terego地区2024年2月至6月麻疹暴发调查

《Discover Public Health》：Measles outbreak investigation in Terego District, Uganda, February ─June, 2024

　　

背景：2024年4月30日，乌干达卫生部接到通知，Terego地区发生麻疹暴发，此前在7份检测标本中有4份实验室确诊麻疹病毒阳性。研究人员开展了此项调查，以评估暴发的规模，识别传播风险因素，并估算麻疹疫苗覆盖率（VC）和疫苗效力（VE），从而为控制措施提供信息。方法：研究人员将麻疹疑似病例定义为2024年2月1日至6月1日期间，Terego地区居民出现发热和斑丘疹，并伴有咳嗽、流涕（coryza）或结膜炎中至少一种症状。确诊病例为麻疹特异性IgM抗体检测阳性的疑似病例。研究人员利用医疗记录和社区主动病例搜索来寻找病例。研究人员进行了1:1非匹配病例对照研究以识别风险因素，并使用多变量逻辑回归估算调整比值比（aOR）。研究人员通过使用对照组中接种疫苗者的百分比来估算疫苗覆盖率。研究人员使用公式VE = 1 - MHaOR计算疫苗效力（VE），其中MHaOR是麻疹感染与接种至少一剂含麻疹疫苗之间关联的Mantel-Haenszel（汇总）调整比值比。结果：研究人员共识别出136例麻疹病例，包括132例疑似病例和4例确诊病例，无死亡报告。总体攻击率（AR）为53/100,000人口，其中0-6月龄婴儿攻击率最高（132/100,000）。研究发现麻疹疫苗接种对疾病具有73%的保护力（调整比值比[aOR] = 0.27；95% CI 0.10-0.70）。与麻疹风险显著增加相关的因素包括：在暴露期内就诊于医疗机构（aOR = 3.8；95% CI 1.3-11.4）、患有合并症（aOR = 2.4；95% CI 1.01-5.7）以及参加公共集会（aOR = 6.1；95% CI 2.6-15.0）。总体而言，VE估计为73%，VC为71%。结论：Terego地区的麻疹暴发是由次优的疫苗效力、低疫苗覆盖率、医疗机构内的院內传播（nosocomial spread）、合并症以及社区聚集共同促成的。婴儿受影响最严重。加强常规免疫接种——特别是将覆盖率扩展到9个月以下婴儿，同时及时隔离病例和风险沟通——可以减轻麻疹传播并防止未来类似的暴发。卫生部应探索并解决导致低疫苗效力的因素。

乌干达Terego地区2024年2月至6月麻疹暴发调查解读

研究背景与意义

麻疹是一种由麻疹病毒引起的高度传染性疾病，主要通过吸入感染的呼吸道飞沫传播，具有极高的传染性，一名感染者平均可将疾病传播给12至18名易感个体。尽管麻疹已有安全有效的疫苗，且免疫接种是减少麻疹感染和传播的最有效途径，全球范围内麻疹仍是5岁以下儿童疫苗可预防疾病中发病和死亡的主要原因之一。世界卫生组织（WHO）推荐在9月龄和18月龄接种两剂含麻疹疫苗（MCV），以实现95%的接种覆盖率从而获得群体免疫。然而，受COVID-19大流行等因素影响，全球疫苗接种覆盖率有所下滑，2022年全球麻疹病例增加18%，死亡人数增加43%，非洲地区尤其是撒哈拉以南非洲承担了全球半数以上的病例负担。乌干达虽然提供麻疹-风疹（MR）疫苗接种，但该国每年仍面临许多麻疹暴发，常影响5岁以下儿童，且第二剂MR（MR2）覆盖率较低。在此背景下，2024年4月30日，乌干达卫生部通过国家公共卫生应急行动中心（PHEOC）接到通知，Terego地区发生麻疹暴发（7份样本中4份麻疹特异性IgM抗体阳性）。该暴发源自邻近的Arua市输入，对当地公共健康构成威胁。为此，来自乌干达公共卫生奖学金项目的国家快速反应小组开展了此项暴发调查，旨在确定暴发范围、评估传播风险因素、评估麻疹疫苗效力，从而提出基于证据的控制措施。该论文发表于《Discover Public Health》，对于理解资源有限地区麻疹持续暴发的驱动因素及优化免疫策略具有重要现实意义。

主要关键技术方法

研究人员在乌干达北部西尼罗河地区的农村Terego区开展了一项流行病学调查。定义了疑似病例和确诊病例（麻疹特异性IgM抗体阳性），通过查阅医疗记录并结合社区卫生工作者进行的社区主动逐户病例搜索来识别病例并更新线列清单。研究人员进行了描述性流行病学分析，按人员、地点和时间特征对病例进行描述，并利用量子地理信息系统（QGIS）绘制攻击率（AR） choropleth地图，用流行曲线展示时间分布。为探究风险因素，研究人员先进行假设生成访谈，随后在攻击率最高的Leju镇委员会开展了1:1非匹配病例对照研究（80例病例与80例对照，对照选自病例同一社区且无发热或皮疹史，通过抽签法每住户选一例），使用多变量逻辑回归分析计算调整比值比（aOR）。疫苗覆盖率（VC）估计为对照组中具有接种证据的合格受访者比例；疫苗效力（VE）通过公式VE = 1 - MHaOR（Mantel-Haenszel调整比值比）计算。此外，研究人员还对主要医疗点Obofia HCII进行了环境评估，观察患者流调、分诊及感染预防措施。

研究结果

描述性流行病学

研究人员共识别出136例病例（132例疑似，4例确诊），无死亡，总体攻击率（AR）为53/100,000。中位年龄为4.1岁，大多数为1-4岁儿童（33%），0-6月龄婴儿AR最高（132/100,000），多数病例为女性。大多数病例伴有咳嗽（73%）、流涕（54%）和结膜炎（34%）。流行曲线显示其为一起具有多峰特征的连续传播（propagated）暴发，指示病例为一名36岁女性，曾于症状出现前一周前往正经历暴发的Arua市Ediophe HCIII陪同亲属，返回后其三名孩子及社区内其他人相继发病。Leju镇委员会受灾最重（AR 793/100,000），Omugo和Uriama次之，四个子县无病例。2023年地区卫生信息系统（DHIS2）数据显示 district 总体MR1覆盖率为113%，MR2为14%，但各子县数据差异极大且部分超过100%（如Uriama MR1达266%），与现场调查结果存在明显差异，提示DHIS2数据可能因难民动态人口未纳入分母而高估了覆盖率。

环境评估结果

研究人员发现许多儿童无疫苗接种卡，且因无法知晓下次预约时间而错过后续接种；此外，无论是医疗点（Obofia HCII）还是家中，麻疹病例均未进行隔离，疑似麻疹患者与非麻疹患者自由混合，存在明显的院內传播（nosocomial spread）隐患。

假设生成结果

对30名病例的访谈表明，潜在风险因素包括：教堂聚会时靠近皮疹患者（100%）、未接种麻疹疫苗（87%）、在家外玩耍（87%）、暴露期内就诊于医疗机构（73%）以及离开Terego区旅行（70%）。研究人员据此假设公共集会、次优疫苗接种覆盖率和前期医疗机构就诊促进了传播。

病例对照研究结果：Terego地区麻疹传播的风险因素

多变量分析调整了年龄、性别和暴露期内上学因素后显示：接种至少一剂含麻疹疫苗者患麻疹的可能性比未接种者低73%（aOR = 0.27；95% CI 0.1-0.7）；暴露期内就诊于医疗机构者患麻疹的几率是高3.8倍（aOR = 3.8；95% CI 1.3-11.4）；参加公共集会者患麻疹的几率是高6.1倍（aOR = 6.1；95% CI 2.6-15.0）；有合并症者患麻疹的几率是高2.4倍（aOR = 2.4；95% CI 1.01-5.7）。

麻疹疫苗效力（VE）

病例对照分析显示，34%（27/80）的病例对比71%（57/80）的对照接种了至少一剂含麻疹疫苗（MCV），表明疫苗对疾病的保护力为73%（aOR = 0.27, 95% CI: 0.1-0.7）。

麻疹疫苗接种覆盖率（VC）

约71%（57/80）的对照接种了至少一剂含麻疹疫苗，即MCV覆盖率为71%。

讨论与结论总结

讨论部分指出，此次暴发是从Arua市输入并在Leju镇委员会扩散，公共集会和暴露期内就诊于医疗机构是重要传播途径，而MR疫苗接种提供了保护。Leju受影响最重且0-6月龄婴儿发病率最高，原因包括指示病例源于此且当地无MR2覆盖率记录，导致群体免疫减弱；同时0-6月龄婴儿母传抗体消退而尚未到常规接种9月龄MR1的时间窗口，使其极度易感，这与其他近期麻疹感染特征一致。WHO推荐9月和18月两剂MR，高风险下可6月龄提前接种，一些国家（如南非）已采纳6月龄首剂策略。本研究中至少一剂MR疫苗的VE为73%，低于WHO标准的麻疹-风疹疫苗85%效力及含麻疹疫苗≥93%效力，可能反映了冷链管理缺口和低覆盖率；类似次优VE在乌干达西部麻疹暴发中也有报道（87%），强调需加强国家扩大免疫规划（EPI）的冷链监测（包括疫苗瓶监测仪）并提高覆盖率以实现充足群体免疫。Terego地区VC为71%，低于WHO推荐的≥95%中断传播和实现群体免疫阈值，导致暴发并不成比例影响9月龄以下婴儿；这与2023年WHO非洲区两剂MR覆盖率65.3%及乌干达西部既往暴发低MR覆盖率发现一致，凸显提升接种率及政策调整的必要性。就诊医疗机构和参加公共集会均增加风险，与麻疹高传染性及密闭空间、高密度聚集助长空气传播有关，需加强医疗机构感染预防与控制（IPC），如分诊分离皮疹患者及通风。有合并症（如营养不良、HIV、维生素A缺乏）者风险更高，需对高风险群体优先预防和早期发现。尽管从Arua到Terego的旅行无统计关联，但指示病例输入后快速传播，因旅行比例小（20%）可能未达统计显著性；这突出了加强区域监测防跨区跨境传播的重要性。此外，DHIS2报告的MR1覆盖率（113%，Uriama达266%）与现场低覆盖率明显不符，主要因Terego作为难民接收地人口动态变化未准确反映在分母中，导致覆盖率高估并掩盖了实际免疫缺口，强调了使用一手数据获取准确群体水平覆盖率的必要性。

结论：Terego地区麻疹暴发由次优疫苗效力、低疫苗接种覆盖率、高密度聚集、合并症及医院就诊共同促成，0-6月龄婴儿受影响最严重。为避免未来暴发，必须加强MR疫苗接种（扩展至9个月以下儿童），加强医疗机构感染预防与控制（IPC），优先针对高风险群体采取预防干预，并加强风险沟通以限制公共集会传播。卫生部应探索并解决导致低疫苗效力的因素。