中危前列腺癌主动监测的曼尼托巴前列腺中心经验

《BJU International》：Active surveillance for intermediate risk prostate cancer: the Manitoba Prostate Center experience

　　

目的：报告单中心管理中危前列腺癌男性采用主动监测（active surveillance, AS）的长期肿瘤学结局。对象/患者与方法：研究人员回顾性分析了前瞻性维护的曼尼托巴前列腺中心AS数据库，纳入2004年至2023年间按美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）风险分类为极低危、低危、有利中危及不利中危前列腺癌并接受监测的患者。AS方案包括系列前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen, PSA）检测、数字直肠指检及确诊/监测活检。观察终点为治疗无进展生存期（treatment-free survival, TFS）、转移无进展生存期（metastasis-free survival, MFS）、前列腺癌特异性生存期（prostate cancer–specific survival, PCSS）、总生存期（overall survival, OS）及活检分级进展。采用Kaplan–Meier法估计生存率，Cox回归评估与结局相关的变量。结果：共纳入561例男性，中位年龄65岁（四分位距59–69岁），中位随访时间4.4年。总体256例（45.6%）转为确定性治疗。5年TFS按风险组逐步下降：极低危84.8%、低危61.4%、有利中危50.0%、不利中危21.4%（P＜0.001）。多因素分析显示，年龄较大、PSA密度较高及分级分组（grade group, GG）≥2与较早接受治疗独立相关。转移进展和前列腺癌特异性死亡在整个队列中罕见，不利中危疾病患者事件率更高。结论：在该真实世界AS队列中，维持监测的可能性因基线风险差异显著，不利中危疾病与更早转为治疗及更高的疾病进展风险相关。年龄较大、PSA密度较高及GG≥2与停止AS独立相关。尽管监测方案强度较低，转移进展和前列腺癌特异性死亡率仍保持在低水平，尤其是在低危及有利中危疾病患者中，支持在精心筛选的低危以外男性中AS作为可行的管理策略。

本研究由《BJU International》刊载，针对中危前列腺癌主动监测适用性的临床争议展开长期单中心验证。当前指南虽推荐极低危及低危前列腺癌采用主动监测，但对于中危尤其是有利与不利亚组的长期安全性证据不足，既往随机试验多排除此类人群，导致临床决策缺乏依据。为此，研究人员依托曼尼托巴前列腺中心2004至2023年的前瞻性登记队列，纳入经NCCN标准分层的561例患者，比较不同风险组的肿瘤学结局，明确影响监测持续的关键预后因素，为中危患者的个体化选择提供真实世界数据支持。

研究主要采用前瞻性队列回顾性分析方法，样本来源于曼尼托巴前列腺中心连续登记的局限性前列腺癌患者。关键技术包括：基于NCCN标准将患者分为极低危、低危、有利中危及不利中危四组；采用系列PSA检测、数字直肠指检及确诊与监测活检的标准化管理；以治疗无进展生存期、转移无进展生存期、前列腺癌特异性生存期及总生存期为核心终点；运用Kaplan–Meier法进行生存估计，并通过多因素Cox回归模型分析年龄、PSA密度、分级分组等因素的独立预后价值，统计检验均采用双侧假设，显著性水平设定为P＜0.05。

研究结果

研究队列：最终纳入561例患者，其中低危及极低危334例，中危227例。中危组中95%为GG≥2疾病，不利中危患者年龄更大、肿瘤体积更高，中位随访时间4.4年，最长达12.8年。

转向确定性治疗：45.6%的患者在随访期间接受确定性治疗，5年累积治疗率随风险升高递增：极低危15.2%、低危38.6%、有利中危50.0%、不利中危78.6%。多因素分析证实高龄、高PSA密度及GG≥2是停止监测的独立预测因子，风险比分别为1.02、1.78及1.52。

生存结局：全队列共79例死亡，仅7例为前列腺癌特异性死亡，总发生率1.25%，且集中于中危组。5年总生存率各组均高于91.8%。转移发生率为2.67%，同样以不利中危组最高（7.32%），其转移风险是极低危组的8.52倍。低危及有利中危组的5年转移无进展生存率均超过97%。

讨论与结论

讨论部分指出，中危前列腺癌异质性显著，本队列中95%的中危患者基于GG≥2确诊，肿瘤负荷高于既往报道，更能反映真实临床挑战。尽管监测活检频率低于严格方案，但低强度监测下的肿瘤学结局依然良好，验证了选择性中危患者接受主动监测的安全性。结果与2024年欧洲泌尿外科协会指南及DETECTIVE共识相呼应，支持有利中危患者在符合PSA密度＜0.15 ng/mL²、无筛状结构等条件下实施监测，而不利中危患者应谨慎对待。研究同时提出多参数磁共振成像（multiparametric magnetic resonance imaging, mpMRI）及Gleason模式4量化等新兴工具可进一步优化风险分层。

结论明确：基线风险决定监测持续性，不利中危疾病显著缩短治疗无进展生存期并提高进展风险。高龄、高PSA密度及GG≥2是停止监测的独立危险因素。在严密选择的低危及有利中危人群中，即便采用较低强度的监测方案，转移与前列腺癌特异性死亡风险仍维持在低水平，主动监测可作为超出低危范围男性的可行管理策略。