利用电子病历处方模式识别儿童抗生素过敏

《British Journal of Clinical Pharmacology》：Identification of antibiotic allergies in children using prescribing patterns in the electronic medical record

　　

摘要 背景：3岁以下儿童中，已有文献报道有5%–75%的个体被记录存在抗生素过敏（Antibiotic Allergy, AL）。尽管AL患病率较高，但由于临床医师相关知识储备有限及诊疗时间不足，其实际识别率仍处于较低水平。本研究旨在评估一种基于电子病历（Electronic Medical Record, EMR）处方模式识别儿童AL的新方法。 方法：研究人员开发了一套EMR报告工具，用于识别在末次抗生素给药后48小时内接受肾上腺素和/或抗组胺药治疗的儿科就诊病例。通过对最初100例病例的审查，研究人员完善了排除标准，排除了湿疹或皮疹诊断、抗生素启动前给予抗组胺药/肾上腺素、肾上腺素输注以及阿片类药物后或血液制品/单克隆抗体前给予抗组胺药等情况。研究人员对2016年至2023年的队列病例记录进行了回顾，以筛查疑似AL。 结果：该EMR报告共识别出342名儿童，其中67名（20%）被评估为可能或很可能发生AL。在这67例中，38例（57%）已有记录的过敏标签，29例（43%）为新识别病例。主要涉及抗菌药物为头孢曲松（34%）、氟氯西林（19%）及阿莫西林±克拉维酸（18%）。即刻严重反应占8例（12%），包括过敏反应（9%）、血管性水肿（1%）和呼吸窘迫（1%）。大多数反应（82%）为非即刻、非严重反应。在新识别的29例中，6例（21%）因风险过高未进行抗生素激发试验，3例（13%）激发试验结果呈阳性。 结论：这是首项利用EMR处方模式识别儿童AL的研究。五分之一的儿童存在潜在AL。该方法可作为现有过敏识别手段的有效补充。

论文解读：《利用电子病历处方模式识别儿童抗生素过敏》

研究背景与意义

抗生素过敏（Antibiotic Allergy, AL）是儿科临床常见的药物安全问题。据文献报道，3岁以下儿童中约有5%至75%的个体被记录了抗生素过敏标签。虽然由AL直接导致死亡的情况极为罕见（约1%），但其带来的疾病负担不容忽视。不准确的过敏标签会导致住院时间延长、二线抗菌药物使用增加，进而引发艰难梭菌感染风险上升，并显著增加医疗成本。例如，针对青霉素过敏标签患者处方替代药物，每年可产生高达数千加元的额外费用。更为关键的是，既往儿科研究表明，高达90%的抗生素过敏标签可通过评估予以移除（去标签化）。然而，目前的临床现状是仅有10%的过敏事件能被医院及时识别并记录。阻碍识别的主要因素包括临床医师知识欠缺、培训不足以及时间限制。因此，研究人员迫切需要一种能够克服这些障碍的新型识别工具。随着电子病历（Electronic Medical Record, EMR）系统的普及，利用其处方模式识别药物不良反应（Adverse Drug Reaction, ADR）已成为可能，但在抗生素过敏领域尚属空白。

技术方法概述

本研究是一项在澳大利亚墨尔本皇家儿童医院（The Royal Children's Hospital, RCH）开展的回顾性队列研究，覆盖2016年5月至2023年5月共7年的0至18岁急诊及住院患儿数据。研究人员与技术分析师合作，在Epic?系统中构建了特定的EMR算法报告。该报告的核心逻辑是捕捉“末次抗生素给药后48小时内给予肾上腺素或抗组胺药”这一关键处方模式。为提高特异性，研究人员通过对前100例病例的人工审查，确立了一系列排除标准，剔除如湿疹、蜂窝织炎、围手术期预防用药、阿片类药物联用干扰等情况。所有筛选出的病例均由资深临床药理学家依据Naranjo量表评估因果关系，并根据国际共识将反应分类为即刻（<1小时）或非即刻（≥1小时）、严重或非严重。

研究结果

3.1 病例识别与基本特征

EMR报告最终纳入342次就诊记录。经人工图表审查，确认67名（20%）患儿存在可能或很可能（Possible or Probable）的抗生素过敏。在因果评估中，9%的病例被评为“肯定相关”（Naranjo评分9–10）。涉及的抗菌药物以静脉注射为主（75%），最常见的是头孢曲松（34%）、氟氯西林（19%）和阿莫西林±克拉维酸（18%）。值得注意的是，43%（29/67）的病例是在本次研究中新识别出的，此前并无相关记录。

3.2 反应类型与严重程度

根据改良Hartwig & Siegel量表评估，绝大多数反应（90%）为轻度，仅9%导致住院时间延长，1%需要重症监护。在67例反应中，82%为非即刻、非严重反应，主要表现为皮肤症状（如荨麻疹、斑丘疹）。即刻严重反应占12%（8例），包括过敏反应、血管性水肿和呼吸窘迫，其中5例由静脉注射头孢曲松引起。此外，还识别出1例严重的血清病样反应。

3.3 临床处理与随访结局

在67例确诊或疑似病例中，仅38例（57%）在事发时已拥有正式的过敏标签。针对新识别的29例患者，医院药物不良反应委员会介入后，21%因风险过高被建议永久规避致敏药物；其余79%被转诊进行口服激发试验（Oral Challenge Test, OCT）。在23例接受OCT的患者中，13%结果为阳性，39%为阴性（成功去标签），另有48%失访。

讨论与结论

本研究首次证实了利用EMR处方模式识别儿童抗生素过敏的可行性。尽管医院已运行常规的药物不良反应报告和ICD编码监测，该算法仍在7年间额外发现了29例（约每年4例）潜在的过敏病例，证明了现有流程存在漏诊缺口。这一发现具有重要意义，因为未被识别的过敏可能导致患儿再次暴露时发生严重不良事件，而错误的标签则限制了首选抗生素的使用，助长抗菌药物耐药性并增加成本。

研究人员指出，虽然该算法敏感性尚可，但特异性有待提高，平均每审查5份病历才能发现1例真阳性，这在大中心以外的机构可能面临人力挑战。此外，由于回顾性设计的局限，部分病历记录不完整可能影响判断。

综上所述，研究人员得出结论：基于EMR的处方模式筛查是一种有效的辅助工具，不应替代正式的临床诊断路径，而应作为抗菌药物管理计划的一部分，用于主动识别需要进一步专科评估的高危儿童，从而提高过敏标签的准确性，优化儿科合理用药。

（注：本文解读基于原文内容，发表于《British Journal of Clinical Pharmacology》。）