伊朗门诊药品的最佳保险覆盖范围和定价：基于成本与疾病慢性程度的垂直公平模型调整

《International Journal for Equity in Health》：Optimal insurance coverage and pricing of outpatient drugs in Iran: a cost- and chronicity-based adaptation of the vertical equity model

　　

摘要

研究目的

在缺乏收入数据的情况下，利用药品成本和疾病慢性程度作为患者经济脆弱性的替代指标，估算伊朗国家健康保险（NHI）门诊市场的福利最优保险覆盖率和药品价格。

研究背景

本研究基于2023财年伊朗所有NHI基金类型和省份的88,565份门诊处方索赔数据，涵盖了7,977种不同的药品。

研究方法

采用Westerhout–Folmer框架进行横截面福利分析，将基于收入的纵向公平性替换为药品成本和治疗慢性程度作为可观测的公平性指标。药品被分为四类（低成本急性病药品、高成本急性病药品、低成本慢性病药品、高成本慢性病药品）。通过索赔数据估算消费者和供给方的剩余收益、保险公司支出以及在观察到的情景与第二最佳情景下的总福利，并对社会资金成本和固定提供成本进行了敏感性分析。

研究结果

福利模型建议所有四类群体的保险覆盖率应高于当前水平，在任何敏感性情景下均未出现违反公平性的情况。其中，低成本慢性病药品的覆盖差距最大（Δr = +0.279；实际平均覆盖率0.493，最优覆盖率0.773）——这一群体的覆盖比率是所有类别中最低的，且患者的平均年龄最大（64.1岁）。低成本急性病药品的覆盖差距次之（Δr = +0.260）。已经享受按成本分级报销的高成本药品群体的覆盖率提升幅度较小但也为正（分别为+0.032和+0.081）。所有群体的福利都有所提升（每种药品的中位数提升幅度为308至436国际元）。所有方向的结论在12种敏感性情景下均保持稳定。

研究结论

伊朗的国家健康保险体系对低成本慢性病药品的覆盖不足，导致患者承担了最高的重复自付费用负担，尽管这些药品的报销率最低。提高这一群体的保险覆盖率是当前体系内最能改善福利且在行政上可行的改革措施。该框架还为类似中等收入国家的药品政策提供了一种可复制、不受收入影响的公平性导向方法。