儿童桡骨骨折ESIN固定的桡侧入路：聚焦神经系统并发症的10年队列研究

《European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology》：Radial entry for ESIN fixation of pediatric radial fractures: a 10-year cohort study with focus on neurological complications

　　

背景
弹性稳定髓内钉固定（ESIN）是儿童桡骨骨折的成熟治疗方法。然而，由于并发症谱不同，最佳手术入钉点仍存在争议。桡侧入路存在桡神经浅支（SBRN）刺激风险，而背侧入路则与伸肌腱损伤相关。本研究评估桡侧入路的神经系统并发症谱，并提供具有临床相关性的危险因素。

方法
本研究为一项回顾性单中心研究，纳入2015年至2024年间采用标准化桡侧入路技术接受桡骨骨折ESIN治疗的285例儿童患者。在预设时间点对神经系统并发症进行评估，并分析患者年龄、骨折特征、入钉点位置与神经学结局之间的关联。

结果
ESIN植入后，285例患者中有12例发生新的SBRN损伤（4.2%）；内固定取出后有3例患者发生新的SBRN损伤（1.1%）。多数功能缺损为一过性，而持续性缺损见于2.1%的病例。更偏近端的入钉点呈现SBRN损伤风险增高趋势（p＝0.055），其潜在阈值约为距桡骨远端骨骺板18 mm。患者年龄较大与神经系统并发症风险增加显著相关（p＜0.001）。全队列未观察到拇长伸肌腱（EPL）断裂。

结论
桡侧入路ESIN与较低发生率、且以一过性为主的神经系统并发症相关。入钉点定位和患者年龄似乎会影响SBRN损伤风险。结合本研究数据及现有文献，桡侧入路是儿童桡骨骨折ESIN治疗中一种安全且具有临床优势的选择。

本文发表于《European Journal of Orthopaedic Surgery》。该研究围绕儿童桡骨骨折弹性稳定髓内钉固定（ESIN）的手术入路选择问题展开，重点分析桡侧入路相关神经系统并发症，尤其是桡神经浅支（SBRN）的损伤谱。儿童干骺端、骨干及近端桡骨骨折是小儿骨科与创伤骨科的常见损伤，对于不稳定或明显移位的骨折，ESIN已成为微创且有效的标准治疗方式之一。然而，关于髓内钉最佳入钉点，临床上长期存在争议。桡侧入路具有与骨折线对位直接、便于精确放置内植物等优点，但因SBRN走行接近入路区域，可能导致感觉异常、感觉迟钝、痛觉异常甚至手背桡侧疼痛。相比之下，背侧入路虽然可回避SBRN损伤，却与拇长伸肌腱（EPL）医源性损伤乃至断裂密切相关，而EPL断裂通常会造成拇指指间关节主动伸直功能丧失，常需重建手术。因此，在两类入路并发症性质不同、后果轻重有别的背景下，亟需基于临床队列资料对其风险结构进行更清晰界定。本研究正是在这一问题导向下，依托德国一家I级创伤中心10年儿童病例队列，对桡侧入路ESIN治疗桡骨骨折的并发症与结局进行系统评估，并将结果与既往关于背侧入路的文献资料进行对照，从而明确桡侧入路在安全性和临床适用性方面的价值。

研究人员开展的是一项回顾性单中心队列研究，纳入2015年1月至2024年12月期间所有采用桡侧入路实施ESIN的儿童桡骨骨折病例，共285例。研究对象年龄＜18岁，骨折类型包括干骺端-骨干交界、骨干及近端桡骨骨折。研究人员从临床病历和标准正位（AP）及侧位X线片中提取人口学资料、损伤机制、骨折部位、尺骨是否合并受累、成角、移位、髓腔直径、ESIN直径以及入钉点距桡骨远端骨骺板距离等信息；在术前、ESIN植入后、内固定取出后三个预设时间点评估神经功能，并将神经缺损区分为一过性与持续性。统计学上采用Mann–Whitney U检验、χ²检验或Fisher确切概率法分析相关性，同时结合聚焦式文献检索，对背侧入路相关EPL和神经并发症进行比较性讨论。

就关键技术方法而言，本研究主要采用以下策略：其一，基于德国单中心连续病例建立10年回顾性儿童队列；其二，所有病例均使用标准化桡侧入钉技术，入钉点设置于距桡骨远端生长板约1.0–1.5 cm近端，便于控制技术异质性；其三，通过标准化影像测量入钉点至远端骨骺板距离、髓腔宽度及ESIN匹配比例；其四，在术前、术后及取钉后进行分时点神经学结局评估；其五，采用非参数统计与分类变量检验评估年龄、骨折形态、入钉点位置和神经并发症之间的关系，并辅以ROC分析探索风险阈值。

在研究结果方面，论文首先报告了患者基线特征与创伤情况。共纳入285例患儿，平均年龄7.4岁，中位年龄7.0岁，年龄范围1至17岁；男性183例，占64.2%，女性102例，占35.8%；左侧受伤略多于右侧。损伤机制中，站立或步行跌倒最常见，占53.7%，其次为高处坠落、运动损伤以及交通事故或暴力损伤。骨折部位以骨干骨折为主，共230例，占80.7%；干骺端-骨干交界骨折30例，占10.5%；近端桡骨骨折25例，占8.8%。243例合并尺骨骨折，占85.3%。绝大多数病例采用闭合复位，开放复位仅9例，占3.1%。这一部分结果说明，该队列以典型儿童前臂骨折病例为主，具有较强的临床代表性。

在“Neurological complications”部分，研究的核心发现是：排除术前已存在神经功能异常后，ESIN植入后新发SBRN损伤12例，占4.2%，其中9例为一过性，3例持续至末次随访；内固定取出后新发SBRN损伤3例，占1.1%，且均为持续性。合并植入与取钉两个手术步骤后，总体入路相关SBRN并发症为15/285例，即5.3%；其中9例为一过性，6例为持续性，占2.1%。正中神经和尺神经损伤少见，且主要表现为术前损伤或短暂术后现象，末次随访未见持续性正中神经或尺神经缺损。尤为重要的是，整个队列未观察到EPL断裂。该结果表明，桡侧入路的主要风险集中于感觉神经刺激，且多数可恢复，而临床影响较大的EPL断裂在本队列中未出现。

在“Entry point”部分，研究人员重点分析了入钉点位置与SBRN损伤的关系。标准正位X线测量显示，入钉点至远端骨骺板中心距离中位数为13.74 mm，范围2.66–35.57 mm。仅针对新发术后SBRN损伤进行分析时，发生SBRN损伤患儿的入钉点较无神经并发症者更偏近端，Mann–Whitney U检验显示该差异接近统计学显著性（p＝0.055）。进一步ROC分析提示，距远端骨骺板约18 mm可能是预测新发SBRN损伤的一个临床参考阈值：当入钉点＞18 mm时，SBRN新发损伤率为9.3%，而≤18 mm时为2.8%。这一结果虽未达到严格显著性标准，但揭示了入钉点偏近端可能增加SBRN损伤风险的明确趋势。

在“Ratio IM / ESIN”部分，研究人员评估了髓腔与ESIN直径比例是否影响桡神经损伤发生。结果显示，该比例与术后SBRN缺损之间无显著相关性（p＞0.05）。这提示神经并发症并非主要由钉径相对过大所致，而更可能与局部解剖关系和入路位置相关。

在“Association between fracture morphology and neurological deficits”部分，研究人员系统分析了骨折形态与神经损伤的关系。结果显示，骨折部位与术前原发神经功能缺损存在显著相关（p≈0.005），所有术前神经异常均见于骨干骨折患者，而近端或远端骨折未见术前神经受累。然而，成角、完全骨折移位程度、尺骨是否受累等形态学参数，均未与ESIN植入后或取钉后新发神经损伤产生显著关联。孤立桡骨骨折与桡尺骨联合骨折之间，在术后神经并发症发生上亦无明显差异。这表明骨折形态可能影响初始损伤时的神经受累，但并不构成ESIN手术入路相关神经并发症的主要决定因素。

在“Age”部分，年龄被证明是明确的危险因素。研究人员发现，发生术后新发神经功能缺损的患儿手术时年龄明显大于无神经损伤者，Mann–Whitney U检验结果为p＜0.001。该发现提示，随着年龄增大，ESIN术后神经系统并发症风险上升。原文讨论部分指出，这一现象可能与年龄较大儿童复位操作更复杂有关，但从研究结果本身可确认的是年龄与风险增加之间存在显著关联。

在“Other complications and outcome”部分，除神经并发症外，研究人员还报告了总体并发症情况。53例患者出现任一并发症，总体发生率18.6%。再骨折12例，占4.2%；伤口感染4例，占1.4%；软组织刺激3例，占1.1%；取钉后关节活动受限4例，占1.4%。其余281例患者活动范围自由，且所有骨折均达到影像学愈合。所有神经缺损初始均采取保守处理与随访观察；对于持续症状者，在取钉时行手术探查与神经松解术（neurolysis，神经松解），术中通常可见SBRN瘢痕性粘连或受ESIN机械性刺激。该部分结果提示，尽管总体并发症并非罕见，但绝大多数患者在骨折愈合和肢体功能恢复方面结局良好。

讨论部分的核心意义在于对桡侧入路与背侧入路风险性质的比较性阐释。研究人员指出，本队列中SBRN相关并发症总体发生率较低，且以一过性感觉异常为主，持续性缺损比例为2.1%，与既往桡侧或外侧入路文献报道的2%–5%感觉异常发生率基本一致。取钉同样构成独立的神经损伤风险，因此应视为具有自身并发症谱的第二次手术，需同等重视。研究还强调，在儿童患者中，由于必须避开开放的远端桡骨骨骺，手术入路天然需要位于生长板近端，这使成人尸体研究提出的“安全区”概念在儿童中适用性受限。结合本研究结果，研究人员认为，在不损伤骨骺的前提下尽可能远端置入，是少数可调控且具有实际意义的降风险因素之一。另一方面，与背侧入路反复报道的EPL断裂不同，本研究全队列未见EPL损伤，而EPL断裂一旦发生，常导致拇指主动伸直功能丧失，并需继发重建，功能后果显著重于单纯感觉神经刺激。因此，从并发症严重程度与临床后果综合判断，桡侧入路具有较好的临床可接受性。研究同时坦陈局限性，包括神经事件数量有限、回顾性设计依赖病历记录、神经学检查和影像测量尚非前瞻性标准化等，提示未来仍需开展前瞻性研究以进一步定义更精确的安全入钉范围。

研究结论部分可译为：儿童桡骨骨折采用桡侧入路ESIN治疗，与较低发生率且以一过性为主的神经系统并发症相关。入钉点位置和患者年龄似乎会影响桡神经浅支损伤风险。与背侧入路技术不同，本研究未观察到拇长伸肌腱断裂。因此，桡侧入路代表了一种具有临床优势的选择。总体而言，该研究基于较大样本单中心10年队列，较为清晰地界定了儿童桡骨骨折ESIN桡侧入路的并发症结构：其主要代价是低比例、以可恢复感觉障碍为主的SBRN并发症，而其重要优势在于避免了背侧入路所伴随的EPL断裂风险。对临床实践而言，研究支持在标准化显露、注意保护SBRN并尽量将入钉点靠近远端骨骺板但不侵犯骨骺的前提下，优先考虑桡侧入路实施儿童桡骨ESIN固定。